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临床科室医院感染等级评审材料档案（按模块） 一、手卫生管理
1、 手卫生档案材料目录
2、 手卫生管理制度
3、 科室手卫生培训材料及图片
4、 科室手卫生设施及用品清单
5、 科室手卫生考核考试试卷、六部洗手操作考核成绩及图片
6、 科室手卫生依从性和正确性督查、自查表
7、 科室手卫生依从性和正确性督查总结分析（包括图表）
8、 科室手卫生依从性和正确性持续改进报告（包括图表）
二、科室感染管理组织及工作开展
1、 管理目录
2、 科室感染质控小组名单（包括动态变更）
3、 科室感染质控小组职责
4、 科室感染质控标准
5、 科室感染质控目标
6、 科室感染年、季、月工作计划
7、 感染科督查反馈表及科室感染工作质控、整改总结
8、 科室院感会议资料（可有会议图片）
9、 聚集性发热事件的总结分析资料（可有图片）
三、重点环节、重点人群与高危因素监测管理
1、 管理目录
2、 科室感染监测目录清单
3、 科室重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划
4、 科室感染控制措施
5、 科室感染风险评估表单、培训及评估记录（有失控原因、影响因素、控制措施分析）
6、 MECT感染风险评估表（与MECT室一致，一式两份）
7、 科室月或季度“两重一高”感染控制自查与控制、整改及持续改进情况总结分析
8、 科室医院感染信息系统“两重一高”管理、感染病例报告及感染暴发预警系统截图
四、感染管理制度、职责、流程、标准操作规程类
印制成册，科室备存备训
五、科室医院感染监测
1、 管理目录
2、 医院感染监测规范
3、 科室感染监测方案（包括细菌耐药性目标性监测方案）
4、 多重耐药菌管理联席会制度
5、 细菌耐药性监测及预警机制
6、 科室感染监测指标
7、 科室监测目录清单
8、 治疗性使用抗菌药物的微生物送检记录（检验科反馈单）
9、 科室监测计划
10、 各种检测记录本：紫外线登记、消毒剂浓度监测登记、感染病例监测登记、抗菌药物检测登记、多重耐药和细菌耐药检测登记、“两重一高” 监测登记（详见相关文件夹）、手卫生监测（详见手卫生文件夹）、现患率调查材料、目标性监测相关材料等
11、 以上监测季、年监测总结分析，体现持续改进。
六、院感培训与考核
1、 管理目录
2、 科室院感培训制度
2、科室院感培训计划（须包括多重耐药菌管理制度、预防多重耐药菌感染等 ）
3、科室培训内容、培训记录、签到薄、考试试卷及成绩
七、医院感染暴发及预警
1、 管理目录
2、 医院感染暴发报告、处置流程
3、 医院感染暴发报告及处置应急预案
4、 科室感染暴发应急处置演练计划、演练经过及记录；应急演练预案及演练照片、演练效果评价分析报告、效果评价及改进措施
5、 医院感染爆发事件预警及上报软件系统截图
6、 病区暴发事件或聚集性发热事件调查报告
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发表于 2016-7-22 14:39
发表于 2016-7-23 08:05
