一文读懂儿童细菌性痢疾

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一文读懂儿童细菌性痢疾

2016-07-19 08:40来源：丁香园作者：liuyachonghttp://gi.dxy.cn/article/499045

      细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由志贺菌属（Shigella）引起的肠道传染病。急慢性患者和带菌者为传染源，经粪口途径传播，终年散发，夏秋季可流行。
      按病程和病情分为急性（＜2 周）、慢性（＞2 个月）。急性菌痢又可分为普通型（典型）、轻型（非典型）、重型和中毒性。中毒性菌痢又分为休克型（周围循环衰竭型）、脑型（呼吸衰竭型）及混合型。菌痢是学龄前儿童常见的肠道传染病。中毒性菌病多见于 2～7 岁儿童。慢性菌病在儿童少见。
     志贺菌属痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力，兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。我国目前以福氏和宋内志贺菌占优势，某些地区仍有痢疾志贺菌流行。福式志贺菌感染易转为慢性，宋内志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作，痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。根据国际微生物学会的分类，按抗原结构和生化反应不同将志贺菌分为 4 群和 40 个血清型（不包括亚型）（表 1）。

      志贺菌致病机制志贺菌属的杀伤力离不开三要素：细菌数量、细菌毒力（包括侵袭性和毒素）、作用部位。
     1. 数量志贺菌进入消化道后，大部分被胃酸杀死，少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拮抗作用，或肠道分泌型 IgA 的阻断作用无法吸附于肠黏膜上皮，而不能致病。致病力强的志贺菌即使 10～100 个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时，少量细菌也可致病。
     2. 毒力（1）侵袭力志贺菌经口进入，穿过胃酸屏障后，侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞，经基底膜进入层，并在其中繁殖、释放毒素，引起炎症反应和小血管循环障碍，在这一过程中，炎性介质的释放使志贺菌进一步侵入并加重炎症反应，结果导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞，渗出液和血形成黏液脓血便。（2）内毒素志贺菌释放的内毒素入血后，不但可以引起发热和毒血症，还可直接作用于肾上腺髓质、交感神经系统和单核 - 吞噬细胞系统释放各种血管活性物质，引起急性微循环衰竭，进而引起感染性休克、DIC 及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒性菌痢（休克型、脑型或混合型）。休克型主要为感染性休克，而脑型则以脑水肿或脑疝引起的昏迷、抽搐与呼吸衰竭为主要临床表现。（3）外毒素外毒素又称为志贺毒素（Shigatoxin），是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白，它能不可逆性地抑制蛋白质合成，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）。
      3. 作用部位主要为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，临床表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。
细菌性痢疾的诊断 1. 诊断标准该病潜伏期 1～4 天，根据患儿有：①进食不洁食物或与菌痢患者密切接触史；②起病急，发热、头痛、腹痛、腹泻达 10 次 / 日以上、肠鸣音亢进、左下腹压痛、里急后重、黏液脓血便，并有全身中毒症状；③血白细胞总数升高，以中性粒细胞为主；对原来身体健壮的儿童突然出现高热、抽搐、休克、 昏迷而胃肠道症状轻微者，应警惕中毒型菌痢的可能。可及早做生理盐水灌肠及肛试，明确诊断。
       2. 实验室检查（1）一般检查血常规：急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10～20）×109 /L。慢性病人可有贫血表现。大便常规：粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥ 15 个 / 高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。（2）病原学检查细菌培养：粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。特异性核酸检测：采用核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。（3）免疫学检查采用免疫学方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性，故目前尚未推广应用。
         细菌性痢疾的治疗原则
         1. 急性菌痢（1）一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续 2 次阴性。（2）控制感染：可用头孢哌酮舒巴坦（每日 60～100 mg/kg，每日二次，静脉给药）或用头孢曲松（每日 50～100 mg/kg，每日一次，静脉给药）；亦可用小柴碱（黄连素），可减少肠道分泌。疗程一般为 3～5 天，用药后 48 小时症状与体征无明显改善，则提示该志贺菌可能对此药耐药。（3）积极补液（4）对症治疗：高热可适当使用解热镇痛药，毒血症严重时，可在强有力抗菌药物治疗基础上，给予小剂量肾上腺皮质激素。
         2. 中毒型（1）降温止惊：高热伴烦躁、惊厥者可给予氯丙嗪和异丙嗪各 1 mg/kg，肌内注射。反复惊厥者可用地西洋每次 0.3～0.5 mg/kg（最大单次剂量不超过 10 mg）或苯巴比妥每次 6～10 mg/kg·次（最大不超过 100 mg），肌内注射；或用水合氯醛 40～60 mg/kg·次保留灌肠。（2）抗休克：迅速扩容纠酸、应用血管活性药物、给氧等。（3）防治脑水肿、肺水肿：可用 20% 甘露醇降颅压，剂量为每次 0.5～1 g/kg，每 6～8 小时一次，疗程 3～5 天。（4）早期可应用激素。参考资料 1. 陈洁 主编.《儿童腹泻诊治掌中宝》[M]. 中国协和医科大学出版社，2010

作者：liuyachong
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