新生儿入院后获得败血症？

澄凤

主诉:皮肤黄染4天，口唇发绀、吐奶2天。
现病史:患儿,9天，男，入院前4天，无明显诱因出现皮肤黄染，颜面、躯干、四肢为主，大便稍稀，不含粘液及脓血，无排便时哭吵，无陶土色大便，无吐奶、呛奶，无溢乳、口噜白沫，无发热、抽搐，无呻吟、尖叫，院外未治疗，患儿黄疸无消退；2天前，患儿接触受凉家属后出现口唇发绀，伴吐奶，进食即吐，非喷射状，为奶汁，可见少许粘液，不含胆汁及咖啡色样物质，偶有喷嚏，无咳嗽、流涕，无声嘶及犬吠样咳嗽，无吼喘，无发热、抽搐，无呻吟及尖叫，无阵时双目凝视，无进行性呼吸困难，院外未治疗，病情无好转，为进一步诊治，今日就诊我院，以"新生儿病理性黄疸、新生儿肺炎、先天性心脏病、新生儿皮炎、新生儿脐炎"收治入院。

入院后辅助检查：白细胞计数:14.2710^9/L、中性粒细胞百分数:22.30%、淋巴细胞百分数:61.80%;超敏C反应蛋白:3.79mg/L;降钙素原:0.100ng/mL，血培养阴性。入院后予以头孢唑肟抗感染，并给予加强皮肤护理，蓝光照射退黄，还原型谷胱甘肽保肝，对症支持治疗；病情好转。查白细胞计数:11.7310^9/L、中性粒细胞百分数:30.30%、淋巴细胞百分数:51.40%、较前好转。T36.6℃P128次/分R44次,入院后7天，准备出院。

但入院后第8天，患儿出现发热，体温38.8℃，予以物理降温后体温能降至37.5℃，伴吐奶1次，非喷射性，为胃内容物，未见胆汁及咖啡色样物质，无寒颤、抽搐，无尖叫、呻吟，无双目凝视，查体：T38.0℃P140次/分R56次/分足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染。复查血象:白细胞计数:11.4610^9/L、中性粒细胞百分数:55.90%、淋巴细胞百分数:36.00%、血红蛋白:134.00g/L、血小板计数:367.0010^9/L;提示细菌感染。超敏C反应蛋白:19.16mg/L;提示细菌感染。氨基末端-B型利钠肽前体:1240.00pg/mL;提示心力衰竭。换用美罗培南继续抗感染治疗。
入院后第9天，体温下降。

入院后第10天，患儿再次出现发热，体温38.1℃，予以物理降温后体温能降至正常，现仍有低热，体温37.8℃，伴吐奶，非喷射性，为奶汁，未见胆汁及咖啡色样物质，量多，约20ml，伴轻微寒颤，无抽搐，无双目凝视，无尖叫、呻吟，无烦躁不安，查体：T37.8℃P150次/分R54次/分足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染，双侧巩膜无黄染，口唇红润，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，心率150次/分。
   患儿反复发热，结合患儿复查血常规及C反应蛋白结果，提示细菌感染，结合患儿有新生儿肺炎基础病史，需警惕化脓性脑膜炎及败血症可能，已完善血培养检查，建议完善头颅CT及腰椎穿刺检查，了解颅内情况，并调整美罗培南计量为0.14g每8小时一次，联用头孢他啶抗感染治疗，并加用甘露醇降颅内压。头颅CT检查无异常。血培养结果4天未报阳。
入院后第10天下午，患儿仍有发热，体温37.5℃，伴激惹，手足背可见散在红色皮疹，无抽搐，无呻吟、尖叫，无双目凝视，查体：T37.5℃P146次/分R50次/分足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染，双侧巩膜无黄染，口唇红润，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，心率146次/分。


能够判定医院感染吗，但主要原因在哪里？   希望能够有老师来讨论，回帖奖励哦~~

焚膏继晷

楼主描述得很清晰
我认为不能诊断为医院感染。

入院时的血常规已经表明患儿存在感染，病理性黄疸往往早期只表现出皮肤黄染，后续会有败血症症状。

若亭若亭

我不知道这个病例算不算原有病情的进展演变导致的那种情况，如果是的话就不应该是院感；如果算是在原有疾病上发生新的部位的感染那就应该是院感了。求老师指点！

澄凤

焚膏继晷 发表于 2016-7-5 22:53
楼主描述得很清晰
我认为不能诊断为医院感染。

我也认为不是院感，但是就一个疑点，患者都快出院了，突然发热。可能就像你说的，是一个感染疾病的进展而已。

澄凤

希望能有老师进行讨论~~~~

HASYGGK

这个不好介定，因为没有病原学检查结果，很难说感染的病原菌不是入院时的菌。血培养阴性也不能说明没感染，因为血培养前就已经使用过抗生素了。

问闻

入院时体查是怎样？入院考虑先心病，没有心脏听诊的描述，没有完善心脏彩超检查吗？；考虑新生儿肺炎没有肺部听诊的描述，没有完善痰培养，胸片或胸部CT吗？。考虑新生儿皮疹，没有皮疹的描述，到第10天病情加重了才有了皮疹的描述。入院时超敏C反应蛋白:3.79mg/L;降钙素原:0.100ng/mL升高，已提示有感染。予以头孢唑肟抗感染治疗1周后病情反而加重，反复发热，伴吐奶，反应稍差，超敏C反应蛋白:19.16mg/L进一步明显升高;提示细菌感染加重。为什么不及时腰穿？氨基末端-B型利钠肽前体:1240.00pg/mL;是提示心力衰竭的指标。那是肺炎导致的心衰，还是心脏血管疾病导致的心衰，还是输液过量或速度过快导致的心衰呢？但我看病历描述中心率都在正常范围内；呼吸稍急促，也没>60次/分；没有肝脏肿大的描述，没有心脏听诊有无奔马律的描述，仅仅是后面描述“双肺可闻及少量细湿罗音”，没达到心衰的标准。血培养阴性也不能说明没感染，因为血培养前就已经使用过抗生素了。考虑晚发型败血症并脑膜炎可能性大。建议完善电解质检查，监测血氧和血气，腰穿检查，病原学检查。已经使用美罗培南和头孢他啶联合用药，确保疗程足，必要时依据细菌培养结果和药物敏感试验选用抗生素；静脉注射免疫球蛋白；监测血氧和血气，及时纠正可能出现的酸中毒和低氧血症，及时纠正休克，积极处理脑水肿和DIC；供给足够热卡和液体。以上是我不成熟的看法及建议。觉得这像个病例讨论，不算院内感染。

澄凤

问闻 发表于 2016-7-7 18:17
入院时体查是怎样？入院考虑先心病，没有心脏听诊的描述，没有完善心脏彩超检查吗？；考虑新生儿肺炎没有肺 ...

感谢老师~~~我现根据你提的问题，再次整理了一下：


主诉:皮肤黄染4天，口唇发绀、吐奶2天。
现病史:患儿,9天，男，入院前4天，无明显诱因出现皮肤黄染，颜面、躯干、四肢为主，大便稍稀，不含粘液及脓血，无排便时哭吵，无陶土色大便，无吐奶、呛奶，无溢乳、口噜白沫，无发热、抽搐，无呻吟、尖叫，院外未治疗，患儿黄疸无消退；2天前，患儿接触受凉家属后出现口唇发绀，伴吐奶，进食即吐，非喷射状，为奶汁，可见少许粘液，不含胆汁及咖啡色样物质，偶有喷嚏，无咳嗽、流涕，无声嘶及犬吠样咳嗽，无吼喘，无发热、抽搐，无呻吟及尖叫，无阵时双目凝视，无进行性呼吸困难，院外未治疗，病情无好转，为进一步诊治，今日就诊我院，以"新生儿病理性黄疸、新生儿肺炎、先天性心脏病、新生儿皮炎（主要指肛周及阴囊发红）、新生儿脐炎"收治入院。
入院后查体： T36.5℃P130次/分R48次/分Wt3500克，足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤黄染，头颅无包块，前囟张力不高，双侧巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，口唇发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，心率130次/分，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，脐蒂已脱，脐轮无发红，可见少许脓性分泌物。腹稍膨隆，肝肋下1.5cm，剑下2cm，质地软，边缘锐，脾肋下1.0cm，质地软，边缘锐。未触及包块。肢端暖，阴囊及肛周皮肤红。四肢肌张力正常。吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射正常。
入院后辅助检查：白细胞计数:14.2710^9/L、中性粒细胞百分数:22.30%、淋巴细胞百分数:61.80%;超敏C反应蛋白:3.79mg/L;降钙素原:0.100ng/mL，痰培养（2日后结果）、血培养阴性（3日后结果）。2016-06-25我院经皮黄疸：15.2mg/dl。心脏彩超：房间隔缺损。胸片无异常。
入院后给予治疗：入院后予以头孢唑肟抗感染，并给予加强皮肤护理，蓝光照射退黄，还原型谷胱甘肽保肝，对症支持治疗；病情好转。查白细胞计数:11.7310^9/L、中性粒细胞百分数:30.30%、淋巴细胞百分数:51.40%、较前好转。T36.6℃P128次/分R44次,入院后7天，准备出院。急诊血气分析:37℃实际碳酸氢盐:23.80mmol/L、37℃标准碳酸氢盐:20.50mmol/L、剩余碱:-0.80mmol/L、氧合指数:352.00mmHg、氧含量:21.50、PH修正:7.51、二氧化碳分压修正:26.50mmHg、氧分压修正:73.90mmHg，基本正常。


急诊血气分析:37℃酸碱度:7.38、37℃二氧化碳分压:28.10mmHg、37℃氧分压:71.10mmHg、37℃实际碳酸氢盐:18.40mmol/L、37℃标准碳酸氢盐:16.10mmol/L、氧合指数:339.00mmHg、PH修正:7.38、二氧化碳分压修正:28.10mmHg、氧分压修正:71.10mmHg，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒;指示：结合患儿辅助检查，加用乳酸米力农强心，外出完善胸片、腹部彩超检查（都无异常），余治疗不变，注意观察患儿皮肤黄染情况，保持呼吸道通畅。

但入院后第8天，患儿出现发热，体温38.8℃，予以物理降温后体温能降至37.5℃，伴吐奶1次，非喷射性，为胃内容物，未见胆汁及咖啡色样物质，无寒颤、抽搐，无尖叫、呻吟，无双目凝视，查体：T38.0℃P140次/分R56次/分，足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染。复查血象:白细胞计数:11.4610^9/L、中性粒细胞百分数:55.90%、淋巴细胞百分数:36.00%、血红蛋白:134.00g/L、血小板计数:367.0010^9/L;提示细菌感染。超敏C反应蛋白:19.16mg/L;提示细菌感染。氨基末端-B型利钠肽前体:1240.00pg/mL;提示心力衰竭。换用美罗培南继续抗感染治疗。

入院后第9天，体温下降。


入院后第10天，患儿再次出现发热，体温38.1℃，予以物理降温后体温能降至正常，现仍有低热，体温37.8℃，伴吐奶，非喷射性，为奶汁，未见胆汁及咖啡色样物质，量多，约20ml，伴轻微寒颤，无抽搐，无双目凝视，无尖叫、呻吟，无烦躁不安，查体：T37.8℃P150次/分R54次/分足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染，双侧巩膜无黄染，口唇红润，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，心率150次/分。
   患儿反复发热，结合患儿复查血常规及C反应蛋白结果，提示细菌感染，结合患儿有新生儿肺炎基础病史，查体前囟稍饱满，需警惕化脓性脑膜炎及败血症可能，已完善血培养检查，建议完善头颅CT及腰椎穿刺检查，了解颅内情况，并调整美罗培南计量为0.14g每8小时一次，联用头孢他啶抗感染治疗，并加用甘露醇降颅内压。头颅CT检查无异常。

入院后第10天下午，患儿仍有发热，体温37.5℃，伴激惹，手足背可见散在红色皮疹，双下肢可见花斑纹，无抽搐，无呻吟、尖叫，无双目凝视，查体：T37.5℃P146次/分R50次/分足月儿貌，反应稍差，颜面、躯干、四肢皮肤无黄染，双侧巩膜无黄染，口唇红润，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，心率146次/分。

现在患儿病情好转。

比时间多一秒

个人观点，不知对不对，应该是医院感染，他不属于原有疾病的进展。

院感小哥

个人认为不是院内感染，患儿感染入院，又有先心病，病情反复也是可能的~

问闻

个人认为，不是院内感染。原有基础病重，新生儿肺炎，先心病