20160701 【官微已推送】 【听课笔记】多学科大查房，这样的大场面您见过吗？

夜薰

多学科大查房，这样的大场面您见过吗？
整理：襄阳市中心医院  刘欢
审稿：刘玉岭 杨晓帆
（SIFIC听课笔记组）
感控涉及到医院的每一个部门，每一个角落，常常需要多学科合作。就拿【感染】来说：
感染的诊断——微生物人员
感染的治疗——临床医生
感染的预防——感控人员
两位大牌临床感染病专家、两位大牌微生物专家、两位大牌感控专家走到了一起，究竟会碰撞出怎样的火花呢？

邵逸夫医院的病房来了一个病人，故事由此开始……
病例资料：
患者：男性，53岁，村干部
就诊时间：2015-09-18
主诉：中上腹胀痛半天
现病史：患者半天前于饱食后出现中上腹胀痛，呈持续性，伴有腰背部放射痛，有恶心、呕吐，呕吐物为内容物，有肛门停止排气。无发热、畏寒、无腹泻。遂来我院就诊，查血常规：白细胞计数16.2×109/L,血红蛋白17.7g/dl,中性粒百分数93.6%。腹部CT增强提示：1.急性胰腺炎伴周围渗出积液；邻近十二指肠水肿。2、脂肪肝；胆汁淤积，胆囊壁毛糙。血生化：淀粉酶544IU/L,脂肪酶416.38U/L,白蛋白32.3g/L。今拟“急性胰腺炎”收治入院。
既往史：2008年至今有3次急性胰腺炎病史，有高血压，糖尿病病史，饮酒史10余年。
查体：体温（口）：37.6度 ；脉搏：103次/分钟； 呼吸：23次/分钟；血压：122/76mmHg。 疼痛评分：3分。 神清，精神一般，皮肤巩膜黄染，全身体表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。心率103次/分钟，律尚齐，无明显杂音。腹膨隆，腹肌紧张，中上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力5级，四肢无水肿，巴氏征阴性。
入院诊断：1、急性胰腺炎（重症）：高脂血症性、酒精性？胆源性？2、脂肪肝；3、高血压病；4、2型糖尿病
诊治经过：胃肠减压，抑酸及抑制胰酶分泌、补充白蛋白等，并行CRRT治疗以及CT引导下腹腔积液及胆囊引流术。9.18起给予亚胺培南0.5g q6h。10.7开始体温明显上升，多次血培养提示棒状杆菌属。
1问题一：您会采用的抗感染治疗方案是？
A 碳青霉烯基础上加用抗阳性菌药物
B 改为酶抑制剂
C 改为酶抑制剂+抗阳性菌药物
D 其他
现场互动投票结果：不少人认为应采用酶抑制剂+抗阳性菌药物，需要处理。
感染病专家A：
起始诊断比较明确，但起始就用碳青霉烯类（亚胺培南）肯定是太高的。碳青霉烯的使用早了一点，最多使用复合制剂就够了。体温又明显上升以后就要界定到底是什么原因。
主要要考虑三个原因：
1、有无新的部位或病原体的感染？
2、原来的药物不太敏感现在变耐药了（这种情况较少）；
3、有无药物热的问题。
像此病例还要考虑有无深静脉置管，若置管存在，多次培养出棒状杆菌，还是需要注意的。
血培养多次培养出棒状杆菌有无意义？
微生物专家C：
未鉴定为何种棒状杆菌。从微生物角度看，此患者不太像棒状杆菌感染。原因是此患者并没有免疫低下到很低的程度，发生棒状杆菌感染，免疫程度通常非常低下，比如艾滋病患者如果感染的话，后果就非常严重。亚胺培南用了那么早且用了半个月，怀疑是否为曲霉菌感染。

病例资料：
医生对其进行胃肠减压、抑酸及抑制胰酶分泌、补充白蛋白，并行CRRT治疗。CT引导下腹腔积液及胆囊引流术。10.7开始体温明显上升，考虑导管相关性血流感染，多次血培养棒状杆菌，10.12予加用万古霉素。10.11行气管插管。10.18经多学科讨论后行腹腔内坏死组织清除+持续冲洗引流术。
2问题二: 使用碳青霉烯类药物后患者感染控制不佳？
（如果用了万古霉素加亚胺培南3周以上，一个胰腺炎合并腹腔感染的病人，您觉得是什么感染?）
A 阳性菌感染？
B 耐药阴性菌感染？
C 真菌感染？
D 感染部位需要外科进一步介入
E 药物热
现场互动投票结果：不少人认为是真菌感染。
那么微生物专家C是否诱导错误了呢？
微生物专家D：
考虑此患者为中年患者，不认为是真菌感染。是否做G试验和GM试验？（G试验已做、GM试验未做），棒状杆菌属要鉴定到种。
建议行外科介入。
感染病专家B：
阳性菌的可能性比较小，阴性菌要注意嗜麦芽。建议前面用酶抑制剂的话用头孢哌酮舒巴坦比较好。同时要注意厌氧菌和肠球菌。肠球菌属的可能性比较大，加用万古霉素是可以的。
建议行外科处理。
感染病专家A:
注意血培养、引流液的培养。
注意引流液的培养中是否有念珠菌，因为此患者存在多种念珠菌感染的高危因素。

病例资料：
左侧腹腔引流液中培养到碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌和屎肠球菌。肠球菌对万古霉素敏感。右侧腹腔引流液中培养到产气肠杆菌和碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。腹腔感染的问题仍未解决。经过一段时间用药后，血培养又培养到肺炎克雷伯菌。经过美罗培南0.5g q6h+替加环素50mg q12h 12天以后血培养仍然培养到肺炎克雷伯菌。
3问题三：血流感染+腹腔感染CRE采取何种治疗方案？
A 替加环素加量
B 替加环素+碳青霉烯
C 多粘菌素+替加环素
D 替加环素+磷霉素
E 头孢他啶/头孢吡肟+克拉维酸
F 其他
病例资料：
11.19 替加环素超剂量使用说明病程记录
11.20 多粘菌素E使用病程记录
多粘菌素E100万单位q8h+替加环素100mg q12h+卡泊芬净50mg qd经验性抗真菌治疗。复查血培养3-4次均为阴性。18天以后，病人血培养再次培养出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌
2周后停用替加环素+多粘菌素+卡泊芬净，改用美罗培南+左氧抗感染处理。肾功能、肝功能都开始出现问题……
后来多次反复培养检出耐药菌，而且对替加环素和多粘菌素都是耐药的。
4问题四：我们还能做什么？
A 替加环素（加倍）+美罗培南
B 替加环素（加倍）+多粘菌素
C 替加环素（加倍）+多粘菌素+美罗培南
D 多粘菌素+美罗培南
E 其它
故事远远没有结束，腹腔引流液仍然培养到CRE,不知道哪一天血培养又会培养出阳性菌。
感染病专家B：
外科病人，胰腺炎病人用药用的早了些。
碳青霉烯类药使用略早了点，使用头孢哌酮舒巴坦或阿莫西林克拉维酸钾可能更合适，可能避免CRE的产生。CRE出现之后，没有及时请感染病专家会诊。
对于该患者要强调精准治疗，然而该患者抗菌药物的剂量选择方式及用法都不精准，没有很好的针对性，有些盲目。
感染病专家A：
出现耐药菌株感染时，重症医学团队要及时请感染病专家及感控专家会诊，优化抗生素选择方案。
感控专家E：
病例出现时是否请感控科人员会诊。无论是否请感控人员会诊，该复杂病例最终一定会纳入感控专职人员的视野。
目前多重耐药菌的代表菌株里，我们对CRE的重视程度是不够的，我们过多地了强调了MRSA、VRE、产ESBL，我们对外科CRE的重视程度远远不够。
从战略高度进行思考，外科病人多重耐药菌感染是有待提高重视及解决的问题。目前对革兰氏阴性菌的药物很多，但真正发生感染以后就束手无策；反而阳性杆菌的药很少，但使用时是有效果的。这个病人给我们带来的思考就是：我们一定要多关注外科手术病人的感染问题。
主持人（胡必杰）：
为什么要等到临床请会诊呢？
感控要主动出击，要主动对临床的多重耐药菌患者进行干预。
感控专家F：
1、血培养多次棒状杆菌，采血的过程是否有污染？
2、该病人的隔离问题？包括医护人员及保洁工人，要真正的实施单间隔离。还要强调接触者的手卫生、关注患者的用药等。
主持人（胡必杰）：
还要加强消毒，每天消毒几次？
主动筛查是否需要做？
感染病专家A：
该病人的筛查每周都要做，包括培养液、大便筛查等直到阴性为止。
房已查完，但该病例留给我们的思考还有很多很多。所谓大音，绕梁三日而不绝。
临床专家如何优化抗菌药物的使用？感控专家如何主动出击？微生物专家如何发挥应有的作用？如何加强临床医生、感控专家、感染病专家的密切协作？这些，都是我们在今后的工作中，应努力思考并亟待解决的问题。“只要我们勇于探索和奋斗，一个普通的灵魂可以走的很远很远”，只要我们大家怀抱一颗爱心，众志成城、齐心协力，就一定能在抗击感染抗击疾病、维护人类健康的道路上走的很远很远。
曙光在前，希望在人间！

狼头

这个形式很好 ，今年年会上还有几个辩论赛的 有没有兴趣尝试下？