"跟葛主任读文献“系列讲评之——马里兰州门诊血透中心HCV暴发调查

gemao

文献来源：Rao, A.K., Luckman, E., Wise, M.E.,MacCannell, T., Blythe, D., Lin, Y… Wilson, L.E.(2013). Outbreak of hepatitis Cvirus infections at an outpatient hemodialysis facility: The importance ofinfection control competencies. Nephrology Nursing Journal,40(2), 101-110, 164.

     2009年3月， 马里兰州一家血透中心在进行内部审查HCV筛查结果时发现，至少5例患者HCV抗体从阴性转为阳性。这些发现立即报告给马里兰州卫生部门，随后该州卫生部门和CDC、巴尔的摩市卫生部门对该中心进行调查。

    该中心是医院附属的门诊血透中心，有37个血透单元分布在3个治疗区域，有170个病人。工作人员包括20个技术人员和7名护士。典型的工作日中每班病人与技术人员之比3：1，病人/护士比 12：1。血透班次为 周一、三、五三班，周二、四、六两班。病人在每周固定时间进行血透，通常血透单元也固定。护士和技术人员每月在不同区域轮转，但不会整个团队轮换。每个工作人员每个月都会与不同的工作人员和病人工作。根据马里兰州护理学会的认定，技术人员负责进行病人护理，包括血透时给病人抽取使用肝素和生理盐水，进行动静脉造瘘和人造血管的通管，并连接血透导管。

采取的调查措施：

1.流行病学调查：

   病例发现 在2007-2009年在该中心进行血透的病人，根据该诊所提供医疗记录和州病毒性肝炎监测网中HCV监测数据作为这些病人感染状况的基线。对2009年4月现有的和正在进行治疗的病人进行HCV检测。该中心从2009年7月-11月加强每月HCV抗体筛查。

2.病例定义：

• 易感人群 包括调查期间的所有可用的检查结果中HCV抗体阴性；
• 感染病例 在基线时HCV抗体阴性，但以后出现HCV阳性，或HCV-RNA阳性；
• 既往感染病例： 在进入该血透中心之前或当时检查HCV 抗体阳性；
• 中间状态病例： 满足下列条件中的一条：在调查期间没有进行HCV抗体检查；缺少基线数据，但后来的HCV抗体阳性；没有任何HCV抗体的记录；HCV抗体阳性结果后出现HCV抗体阴性。
• 可能感染源头病例：既往感染病例或者记录HCV抗体阳性缺少基线检查的中间状态病例。
  
  

3.暴露评估，检查可能的感染风险因素

4.实验室检查：CDC肝炎参考实验室进行HCV病毒检测和分型

5.排班、时间表、血透床位安排

6.感控措施检查

gemao

1.流行病学调查结果：

      2007年9月-2009年8月，共有248名患者在该中心接受血透。HCV检查149人，其中85人属于易感人群，8名感染病例，56名既往感染病例。其余99人属于中间状态病例。其中66人在我们开始调查前的血清学结果阴性，但我们调查期间没有进行HCV检测。4例在我们调查前的HCV结果没有确认，但也没有参加我们的检测。其余的中间状态病例中，19人在该中心血透一年后HCV抗体结果阳性，1例HCV抗体阳性，但随后的检测HCV抗体阴性，9例在整个血透过程中没有任何HCV记录。该中心在调查期间向没有进行检测的患者发信，建议他们进行检测。

    所有8例患者均无症状，既没有黄疸也没有其他急性肝炎的症状。6例病人在血清抗体阳性之前出现转氨酶升高。8例病人最早阳性时间范围在2008年8月到2009年7月15日。6例病人可以随访，其余1例死亡，1例拒绝。随访中这些病人没有其他的HCV风险因素，在该中心外也没有共同的暴露因素。见图1

   调查期间，该中心的HCV感染率为 8.6%，第一治疗班的感染率是2.4%，最后一个治疗班的感染率是14%，但没有统计学差异。导管的病人感染率是12%，造瘘病人的感染率是7.7%。见表2

2.实验室检查结果

          8名感染病例中7人采血，75名可能感染源病人中54人采血。感染的7个标本中6个HCV-RNA阳性（4例基因型1a，2例基因型1b），54个可能感染源病人中47例HCV-RNA阳性（29例基因型1a，16例基因型1b，2例基因型3a)。见图2

3.排班，时间表和血透单元分配的调查：

        病毒株1.2.3，每一个感染源病人在每周固定时间进行血透，在可能的爆发时间内与感染病例存在关联。感染病例使用同一个血透单元。根据工作人员记录，每一株的病人共用同一个技术人员和护士。病毒株4，感染病人和源头病人在每周同一时间段同一班次进行血透，但治疗区域不同，接触的医务人员不同。见图3

4：感控措施评价

• 多剂量包装肝素使用时分装；
• 直到2009年4月，工作人员在处理使用后管路时会把病人的血溅到机器上。医疗废物桶是在每天结束后进行消毒而不是在不同病人之间消毒。
• 3天对所有3班，每班6小时的工作进行观察，发现126次手卫生机会，实施92次手卫生（73%），86次戴手套的机会，技术人员戴手套62次（72%）。
• 机构内有多处存放和使用肝素和生理盐水，而不是在指定地方，这样存在清洁物品与污染物品混淆的机会。另外，静脉接口和药瓶在接触前没有消毒。
• 环境感控存在缺陷：用皮肤消毒剂清洁地面血迹，在病人离开血透单元前消毒物品表面，工作人员培训材料中没有安全注射的内容。
• 技术人员每年在计算机上进行能力测试，但对特殊药品准备和管理能力没有进行测评。见表3
  
  

gemao

点评：

• 美国血透病人中HCV的流行率是普通人群的5倍。2008-2011年有13起医疗机构相关HCV感染暴发，其中5起发生在门诊血透中心。1998-2008年美国发生7起血透中心HCV感染暴发，主要原因是感控措施落实不到位。（相比较而言，我国血透管理还是不错的，虽然国内也有血透感染HCV暴发事件，主要是复用的原因。但我们缺少血透病人HCV流行状况的数据）
  
  

• 调查的结果来看，日常监测流于形式。血透病人HCV至少半年监测一次（美国CDC规定），但该中心长时间为未注日常监测结果，直到内部审核才发现。同样，院感人在检查血透室时会关注HCV记录的阳性变化吗？还是只查查卫生问题？
  

• 丙肝病人的临床表现不典型，监测ALT可以及早发现肝炎感染病例，这点值得国内借鉴。
  

• 美国没有阳性间。这点我国的政策上比他们好。本次暴发分析来看，阴性病人与阳性病人前后共用一个血透单元，或者是与阳性病例紧邻，在感控措施不到位的情况下，终于发生问题。血的教训提示：阳性间不能取消，也不能挪作他用。
  

• 除了常规的感控措施外，一定要强调安全注射。大瓶盐水合用，多剂量药物合用成为不安全注射的主要问题，这远比注射时皮肤不消毒要严重。但在工作中还是习以为常。包括放射科的造影剂，麻醉科的麻醉剂、共用血糖仪，合用胰岛素，都是高风险的不安全注射行为。
  

• 血透工作人员每年要进行能力测试。要真正做到位。
  

• 国内的血透感染只能见到官方报告，很难见到学术分析，国际文献中查不到中国的调查报告，是在遗憾。只能借鉴其他国家报告吸取教训。
  

三个人的空间

感谢葛主任，一大早就享受知识大餐，确实感控措施执行不到位是关键

临海听潮

感谢葛主任的分享,为我们对血透中心的监控指明方向!

感控雏鹰

哇塞，一大早就能看到如此有学习价值的内容，给葛主任点赞！！！

感控雏鹰

附上原文供大家细读！！！！！！！！！！

jyl97392

谢谢老师的文献，辛苦了。正想今天到透析室看看日常监测呢，不谋而合啊

春语

       谢谢葛主任分享的病例，对血透室加强培训，尤其安全注射的培训，以减少医院感染的发生。

toto

gemao 发表于 2016-6-29 01:49
点评：

美国血透病人中HCV的流行率是普通人群的5倍。2008-2011年有13起医疗机构相关HCV感染暴发，其中5 ...

感谢葛主任的分享，尤其是点评，很有感触！还没有见过血透感染的分析报告，非常棒！

彦彦

谢谢葛老师为我们提供的文献，同时也提供了调查医院感染暴发的思路。

琪纹

非常棒，珍贵材料！

拙凌

gemao 发表于 2016-6-29 01:49
点评：

美国血透病人中HCV的流行率是普通人群的5倍。2008-2011年有13起医疗机构相关HCV感染暴发，其中5 ...

阳性间是否必需？个人以为值得商榷。从调查结果来看，如果感控措施落实到位，似乎就没有这个必要了。
即便有阳性间，如果有多重病毒感染的透析患者，还是存在感染传播的风险，故而归根结底还是应该落实感控措施，而不是说阳性间是必须的。
个人观点，不妥之处敬请指点。

院感小哥

感谢葛主任的分享，每次看后都有收获~

gemao

理论上完美的感控措施是可以杜绝医院感染的发生。但是实际工作中做不到完美。
阳性间也就是感控措施中的一环。如同我们说要实现共产主义，但还是要过社会主义初级阶段。

平定天下

血液透析室发生HCV医院感染暴发的事件的案例告诉我们：院感细节管理必须做到实处，否则不知道什么时间就会冒个泡，没有谁能摆平它

6liujialing6

调查做得很全面啊，每次葛老师的分享都受益良多。

米克

实际上美国的透析治疗水平和管理水平是很烂的，甚至很多方面还不如我们国家，所以大家不要总是迷信美国。
日本的透析水平是目前世界领先的，感染控制也是做的最好的。但是日本的透析室不分阳性间和阴性间，甚至不分机。也就是说感染跟分区分机没有绝对关系。

dtcdcxsk

感谢老师提供如此高水平的资料

常想一二

我不认同我国的丙肝交叉感染是复用造成的。另外，丙肝分区为我国独有，其他国家都不分区为什么？是我国先进还是管理粗犷？任何规范都要有理论基础和科学的论证，而不能想当然。