20160413【官微已推送】乔甫 2014SHEA/IDSA VAP预防策略解读-成人VAP预防建议

安庆蒙

【听课笔记-乔甫】2014 SHEA/IDSA VAP预防策略解读—成人VAP预防建议

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【听课笔记-乔甫】2014 SHEA/IDSA VAP预防策略解读

——成人VAP预防建议

                               
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整理：裴中霞   审稿：彭志亮、江云兰

(SIFIC听课笔记小组)

VAP(呼吸机相关性肺炎)是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一。据报道，10%-20%的接受有创机械通气的患者发生VAP。2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会（AHEA/IDSA）共同对2008年VAP预防策略进行了更新。那么，新定义VAE（呼吸机相关事件）与VAP相比有什么区别?它包括哪些内容？新策略中成人VAP预防建议有哪些？为此，四川大学华西医院乔甫老师在2015年会之际专门进行了解读。

相关概念解读

VAP呼吸机相关肺炎：指患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。其局限性在于：传统VAP的诊断通常由临床表现、影像学证据及微生物证据共同组成，但因这些证据不敏感，也没有组织病理学的特异性，所以主观性很强，不同观察者之间存在较大差异；管理性数据不准确；VAP发病率的降低与所采取的改进措施之间不存在可靠的关联性。这些弱点限制了将其用于评价诊疗质量改进项目，也不能作为评价不同医疗机构之间的诊疗质量的标杆指标。

VAE呼吸机相关事件：为了克服传统VAP定义的局限性，美国CDC发布了最新的VAE监测定义：指经过一段时间的稳定后，呼吸机参数出现持续的增加，以此来检测一系列的临床实践，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺不张等。他们会预测患者预后不佳，包括延长机械通气时间、延长在ICU以及医院的治疗时间、增加住院死亡率。这一定义使得监测更加客观，并且将单一的VAP监测扩展到包括机械通气其他严重并发症在内的综合性监测，新定义基于客观的、可量化的标准以提高结果的可靠性、可重复性、可比性和监测效率。其监测框架主要包括以下3个层次：

呼吸机相关并发症（VACs）：指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天；或者每日最低吸氧分数随着每日最低呼气末正压的增长而增长≥3cm水柱；或者每日最低吸氧分数≥0.20并且持续时间≥2天。

感染相关的呼吸机相关并发症（IVACs）：IVAC是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温异常（低于36℃或者超过38℃）或白细胞计数异常（≤4000或大于等于12000个/mm³）以及持续使用一种或多种抗菌药物≥4天。

疑诊的肺炎和拟诊的肺炎：指IVAC患者肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。拟诊的VAP也可以通过呼吸道病毒检测、军团菌培养、胸腔积液培养阳性，以及不管革兰染色结果的组织病理学检测来判断。

证据等级解读

新制定的指南中将证据等级分为三级：

I：是指有非常好的研究来证实其有效性，质量好，偏离小。

II：其真实效果与估计效果差不多，但研究少或有缺陷（但不是主要的缺陷）。

III：其真实效果与估计效果有大幅偏离，研究存在巨大缺陷或者没有研究仅有专家共识。

预防措施解读

新指南中的措施分为四大类：

基本措施

特殊措施

不建议常规使用预防VAP的方法、

既不建议也不阻止的方法

1.基本措施：

（1）尽可能避免插管 条件允许时尽量使用无创正压通气即NIPPV（Ⅰ）

优点：可以降低死亡率、VAP发生率。缩短ICU住院天数约6.27天。

缺点：意识受损、急性肺损伤、ARDS、严重低氧血症、严重酸血症或使用NIPPV后出现呼吸困难效果不佳时应慎用。

（2）减少镇静

呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂（Ⅱ）；

每天中断一次镇静剂即自发觉醒试验（Ⅰ）；

每天评估一次拔管的准备状态即自主呼吸试验（Ⅰ）；

优点：减少机械通气时间，自发觉醒试验合自主呼吸试验配合应用效果更好。

缺点：有禁忌症者不能使用。

（3）进行早期训练和活动（Ⅱ）

优点：促进拔管、缩短住院时间、提高独立功能恢复的比例、早期活动项目能够节约成本。

（4）声门下吸引 对插管可能超过48或72小时的患者提供具有声门下分泌物引流口的气管内导管（Ⅱ）。

优点：能够减低55%的VAP 的发生，机械通气时间平均减少1.1天，重症护理时间减少1.5天，住院时间和死亡率不影响；还可节约成本。

缺点：对机械通气时间不超过48-72小时或即将拔管患者不建议使用。

（5）床头抬高30-45°（Ⅲ）：目前还没有充分的证据表明床头抬高对机械通气持续时间及死亡率的影响。尽管我们需要更多的证据来支撑，但考虑到床头抬高这项措施的简单易行、低风险、低成本及所具有的潜在作用，我们仍将它归类为一项基本建议。

说明：（）中的数字代表证据质量分级

2.特殊措施：

说明：特殊措施分A类和B类。

A类：能减少机械通气时间、住院时间或降低死亡率的措施，但没有足够的证据说明其可能存在的风险。

B类：能降低VAP，但目前还没有足够的证据显示其对机械通气时间、住院时间及死亡率有影响。

3.不建议常规用于预防VAP的方法：

A类：可能会降低VAP，但对通气时间、住院时间或死亡率没有影响；

B类：对VAP、通气时间、死亡率等均不降低。

4.既不建议也不阻止的方法

密闭的气管内导管吸引系统（证据质量分级为Ⅱ）多项研究结果显示：

（1）对VAP的发生率、机械通气的持续时间、ICU的住院时间或死亡率没有影响；

（2）它对革兰氏阴性菌在开放和密闭的气管导管吸引系统病人间的传播没有差别；

（3）不同试验关于费用的结论不同。

心得体会

美国的相关指南及诊断标准更新的很快，也越来越侧重于证据的客观性及有效性，这点非常值得我们学习。SHEA/IDSA修订此指南的亮点在于通过对证据质量的等级分级来评估相关措施，在学习相关措施之前，我们首先要对证据质量的分级进行详细的了解。

乔甫老师用二十多分钟的时间向我们释放了如此多的信息量，特别是后半部分对相关措施的解读，含金量非常高，这点不再赘述，相信作为感控人，更关注它的临床监测方面：尽管VAE是CDC推荐的针对呼吸机患者的监测指标，真正主动开展VAE监测的少之又少，目前几乎所有关于VAP预防的文献都是基于VAP的传统定义而非VAE的定义。鉴于上文说的新定义的客观性和结果的可靠性、可比性等，新的监测应该是会逐渐开展。笔者认为，VAE监测需感控人士和ICU、呼吸科甚至信息科的工作人员共同协作，收集、汇总使用呼吸机≥4天者的数据，包括PEEP、每日最低PIO2，体温、白细胞计数、肺部标本革兰染色结果和微生物检验结果等，只有这样，才能使数据准确有效，使结果更加科学客观。