2016522【官微已推送】卓超 精细化治疗：微生物室能做什么？

荼蘼花开之夏

抗菌药物管理取得了阶段性的成效，接下来面临的任务就是如何进一步精细化抗菌药物治疗。微生物室作为抗菌药物临床应用管理中重要的一环，应该如何发挥作用？微生物室需要做什么才能给感染性疾病诊断和治疗带来帮助？广州呼吸疾病研究所卓超老师独到的见解将让我们耳目一新。
整理：杨亚红 审稿：刘玉岭、江佳佳
由于病原体的多样化和复杂化，以及病原体的地域性、宿主原性的界线已经不太清楚，给临床和感染控制带来很大挑战，当前环境下要求微生物室不仅能够做好病原微生物快速检测和鉴定工作，而且能够及时报告检验结果并进行正确解释。未来的微生物学科分组可以分为技术组和诊断组，对微生物室的建设提出了更高要求。
临床一线
传统的主流地位；
实验室结果对诊治的误导；
事务多，压力大；
观念固化，知识更新少。
微生物室
知识结构单一，只熟悉本专业；
缺乏主动沟通的勇气；
缺乏向临床挑战的勇气。
黄医生，你XX床病人结果出来啦！
哼哼，阳性结果，证明了我的判断；
阴性结果，我也不会改变治疗方案。
抱怨一：抱怨微生物报告的滞后性、复杂性、新项目。
抱怨二：病原菌来源说不清。
2013年监测网数据显示我国痰标本送检量占大多数46.5%，这在国外比较少见，对于一个痰标本中的细菌到底是定植、感染还是污染很难说清。由于病原菌来源说不清楚导致临床过度用药。
抱怨三：药敏结果解读：体外药敏与体内疗效不一致；没有所用药物的药敏；对XDR选药的困惑。
面对种种抱怨，微生物室应该做的就是：沟通，再沟通！

二、微生物室做什么能给感染性疾病诊断带来帮助？
诊断上的帮助：
1、正确理解细菌在标本中的临床意义；
2、正确理解阴性监测结果的临床意义；
3、正确理解其他感染相关的报告。

（一）标本的意义——痰和支气管吸取物培养的评价：
1、不应过度重视的痰培养结果:
非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）
念珠菌属
凝固酶阴性的葡萄球菌。
不能仅仅依靠这几种菌作为抗菌素应用指征，感染还是定植需要临床判断，微生物应该做到革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性，帮助临床做判断。
2、应该重视的痰培养结果：
苛养菌（肺链、流感嗜血、卡他莫拉）
肠杆菌科细菌（大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌）小心敏感菌高致病性肺克（HV-KP）
抗酸染色阳性菌（TB、NTM、奴卡菌、马红球菌）
肺曲霉菌
3、不应该忽略的痰培养阴性结果：
部分病原菌培养阳性率低，或者对培养条件有特殊要求，有漏检的可能。如：
苛养菌——涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。
霉菌、分枝杆菌和奴卡菌（常规抗酸和弱酸染色）、隐球菌等
病毒性肺炎——在儿童群体中特别常见，很多医院没有规范的病毒室，需要依靠分子学方法检测，微生物室需要做更多的事情去完善。   
（二）标本培养阴性的应对思路
1、首先临床和微生物紧密结合，做好标本涂片染色检查。
痰涂片的形状观察，如：拉丝状（曲霉）、硫磺颗粒（放线菌），可以第一时间进行细菌判断，可以发现厌氧菌感染，所见即所得。

2、从患者病史中挖掘病原学真金。
临床送检做到有的放矢，微生物室在检测时，应有“主动性”态度，从患者的基础疾病、从患者的流行病学史、从患者的用药史进行分析，易发现有用的实验室指标。
（三）感染相关的其他指标
1、其他感染相关的指标：WBC、ESR、PCT、CRP、T-SPOT、G试验、GM、隐球菌抗原等，如： PCT、CRP和体温等综合分辨ICU细菌感染。
2、与感染相关指标的正确评价：对临床诊断价值较大的检查，如：军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原、隐球菌荚膜多糖抗原（滴度检查）、PCT、GM试验（曲霉菌）等存在争议，需要更多临床证据的检查，如G试验、TB-SPOT、病原抗体检测。在病原学诊断中，分子生物学技术是快速的辅助诊断方法，但不能作为确诊的依据。
三、微生物室做什么能给感染性疾病治疗带来帮助
治疗上的帮助：
1、正确理解药敏报告
2、正确运用药敏报告

（一）体外药敏试验的关键点及CLSI药敏制定的依据
CLSI(NCCLs)的药敏标准根据正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度（Cmx）与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，还没有对局部感染的药敏判断标准。如果在高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。

（二）以MIC为依据指导临床用药
通常，临床根据体外药敏实验报告、药物敏感率来指导用药，但更需要以药物MIC来指导用药，尤其在考虑联合用药治疗时，有文献报道，替加环素对鲍曼不动杆菌的MIC≥1mg/L时可加大替加环素的量治疗鲍曼不动杆菌。

（三）泛耐药革兰氏阴性杆菌（XDR-GNB）感染的抗菌精准治疗

四、理想的病原学诊疗规范流程的建设
感悟-

• 感染性疾病的诊疗是多学科的合作，微生物室与临床科室一定要进行有效的沟通和配合。
• 临床科室有的放矢送合格的标本，微生物室才能做出有意义的结果。
• 微生物室的任何结果必须结合临床情况进行评价，能够指导临床依据MIC精准用药。
• 沟通、沟通、再沟通，细节的沟通，是精细化抗菌治疗的关键！
  
  

狼头

给力！

lllecho

听君一席话，胜读十年书

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很全面、详细，学习了。