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院内急诊ICU泛耐药鲍曼不动杆菌 暴发事件调查总结 一、事件起因：
2016年5月5日下午4：00，处理耐药菌时，发现EICU五位患者均为泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB），均为同一天采样，且采样标本均为痰；下表1为患者基本信息： 表1 PDRAB患者基本信息 姓名 | 性别 | 年龄 | 患者来源 | 入院时间 | 主要症状体征 | 采样时间 | 采样标本 | 采样结果 | 张XX | 男 | 83 | 入院 | 20160328 | 脑梗塞、误吸 | 20160503 | 痰 | PDRAB | 王XX | 男 | 44 | 外院转入 | 20160427 | 急性重症胰腺炎 | 20160503 | 痰 | PDRAB | 黄XX | 男 | 34 | 入院 | 20160427 | 急性重症胰腺炎 | 20160503 | 痰 | PDRAB | 杨XX | 男 | 89 | 入院 | 20160427 | 呼吸困难、COPD | 20160503 | 痰 | PDRAB | 宋XX | 女 | 32 | 产科转入 | 20160421 | 剖宫产术后、上腹痛 | 20160503 | 痰 | PDRAB |
5月6日进科室流调： 1. 与感控护士沈X和感控医生李X沟通，以下两例患者可能为传染源： 张XX， 3月28日入院，4月11日痰培养首次检出鲍曼不动杆菌，且为泛耐药； 王XX，4月27日外院转入，5月1日痰培养即为泛耐药鲍曼不动杆菌。 2. 根据《XX医院疑似聚集性医院感染或疑似医院感染暴发调查表》填写这五例患者相关信息，详细信息见纸质版； 3. 根据病人基本情况、侵入性操作（见表2）和细菌耐药谱初步判断，张XX与其余三例患者的细菌耐药谱基本一致， 王XX与其余三例患者的耐药谱一致，初步判断此次为疑似泛耐药鲍曼不动杆菌暴发。 表2 PDRAB患者侵入性操作信息 姓名 | 侵袭性操作 | 手术 | 气管切开 | 气管插管 | 动静脉插管 | 呼吸机使用 | 尿管 | 黄XX | 无 | 无 | 深静脉置管 | 有，无创 | 有 | 无 | 杨XX | 有 | 无 | 深静脉置管 | 有，有创 | 有 | 无 | 宋XX | 无 | 有 | 深静脉置管 | 有 | 有 | 有 |
4. 人员流动、消毒灭菌及感控措施存在的问题： ① 某几例患者集尿袋未低于膀胱水平，尿管有尿液储留； ② 装有含氯消毒液的桶没有水位线刻度标识及浓度标识，卫生员对含氯消毒液配置浓度不清楚； ③ 做完血透后的废液袋液体直接倒入卫生间洗手池，卫生员在该洗手池搓洗抹布； ④ 痰引流瓶外表面尘埃覆盖，未清洗直接用含氯消毒液浸泡； ⑤ 尿壶交叉使用，未一人一用，使用后只冲不消毒； ⑥ 与护士沟通后发现，忙碌时手卫生要求做不到，医护人员白大褂未定时更换； ⑦ 与护工沟通：护工给病人翻身、擦身，并负责尿粪的倾倒，存在手卫生不到位或工作服接触到尿粪气溶胶的可能（护工主诉工作服两三周才送洗一次）。 5. 待采样（因医院细菌室周五不做盐水管，只能隔周六、周天，周一做盐水管，周二进行采样。） 三、暴发后采取的感控措施： 1. 增强医务人员的手卫生意识和无菌操作时的感控意识； 2. 严格实行无菌操作，做好对气管插管、动静脉置管的病人的管理，增加每日口腔护理次数； 3. 切实做好消毒隔离措施：
① 加强EICU病室的消毒：每日床旁桌、床头、各种仪器表面均用1000mg/L含氯消毒剂浸泡的抹布擦拭2次，抹布一床一桌一抹布，禁止跨床应用，以防交叉感染；
② 手电筒、听诊器、体温计等每床固定应用，禁止混用；
③ 出院、死亡、转科的床单元彻底进行终末消毒，用1000mg/L含氯消毒剂浸泡的抹布擦拭与病人有关的物品；
④ 对于耐药菌感染病人严格做到床旁隔离；
⑤ 对卫生员进行培训，地面用500mg/L含氯消毒液湿式清扫，每天3次，拖把分区分类；
⑥ 做好复用消毒物品的清洁消毒工作。
4. 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理，合理应用抗菌药物，适时进行细菌培养和药敏试验，发现问题及早解决，早预防、早诊断、早治疗，预防和控制鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的传播。
5. 择期由院感人员为此次耐药菌暴发进行专题讲座和培训。
四、采样及结果 5月10日对EICU进行空气（动态）和物表微生物采样，见表3。 表3 EICU空气、物表微生物采样 采样类型 | 采样场所、物品 | 空气（动态） | 治疗室、7人间、4人间、单人间 | 物表（均为非消毒后的采样）
| 手采样、鼻腔、笔、手机、听诊器、白大褂、键盘、病历本、胸怀表、床栏、仪器表面、病床治疗台 |
采样结果：除白大褂检出鲍曼不动杆菌外，其余手采样、鼻腔、手机、听诊器、键盘、床栏、仪器表面均只检出表皮葡萄球菌、棒状杆菌和溶血葡萄球菌。 五、暴发事件原因分析 1. 科室布局问题：整个EICU为大通铺，未设独立房间，病人咳嗽反射产生气溶胶，可通过飞沫传播； 2. 医务人员问题：医务人员在操作过程中不注意手卫生，对手卫生不重视；工作人员少，工作量大；进修实习人员较多； 3. 患者自身的原因：病人病情重，基础疾病差，侵入性操作多：气管切开，气管插管，呼吸机辅助呼吸、手术、吸痰操作均可使呼吸道黏膜受损，使口咽部或外源性鲍曼不动杆菌能直接进入下呼吸道而引起感染； 4. 卫生员的原因：卫生员的感控消毒意识淡薄，卫生员清洁用的抹布、拖布有混淆现象；
5. 大剂量广谱抗菌药物的应用：大量抗菌药物的应用，可出现抗生素选择性压力，可使鲍曼不动杆菌的耐药性日益严重，致使感染率上升。
六、经验
1. 采样时机：采样结果只有检出白大褂上有鲍曼不动杆菌，可能是因为：①采样没有在当天暴发或第二天做流行病学调查时进行现场采样（原因见上），②暴发时隔四天后采样结果为清洗消毒整改后的结果。 2. 采样物品：此次物表采样没有包括拖把、抹布、呼吸机管路等容易忽视的采样物品。 感染管理科 2016年5月19日 | 
发表于 2016-6-18 17:22
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