8 大王牌药物：抗菌药物的最后防线

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8 大王牌药物：抗菌药物的最后防线
2016-06-13 18:38 来源：丁香园作者：甘太
在重症感染的治疗中，最让人头痛的就是与各种多重耐药菌的作战，幸好我们目前还有不少王牌药，但越是王牌的药物，使用时更应清楚了解其特性和用法，不宜轻易出手，否则「道高一尺魔高一丈」，抗感染药物的开发速度赶不上细菌的变异速度，终有一天「无药可用」。为了避免这一恶果，还请各位一线的医生同仁务必合理用药。
亚胺培南西司他丁钠
碳青霉烯类，多重耐药 G- 菌重症感染的一线用药。
1. 抗菌活性
对各种 G+ 球菌、G- 杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β- 内酰胺酶高度稳定，但对 MRSA 和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
2. 临床应用
多重耐药需氧 G- 杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。
3. 注意事项
可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。
4. 用法用量
轻度感染，亚胺培南的用量为每 6 h 250 mg，中度感染为每 6～8 h 500 mg，严重感染为 1 g，q8 h。需要注意的是，亚胺培南西司他丁钠属于时间依赖性抗菌药物，其血药浓度超过最低抑菌浓度 MIC 的时间越长越好。所以，对重症患者，持续滴注，可增加其浓度高于 MIC 的时间。
万古霉素
糖肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的一线用药。
1. 抗菌活性
对几乎所有的 G+ 菌具有活性，包括甲氧西林耐药的葡萄球菌属，但对乳杆菌、明串珠菌、片球菌、诺卡菌等 G+ 菌和 G- 菌天然耐受。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。
2. 临床应用
耐药 G+ 菌所致的严重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重 G+ 菌感染、粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+ 菌感染的患者；口服万古霉素可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。
3. 注意事项
（1）耳毒性（不可逆）、肾毒性（可逆）较大，静滴速度过快可引起「红人综合征」。
（2）值得提醒的是万古霉素还可引起药物热，应当与感染控制不好的发热相区别，停药后可恢复正常。
4. 用法用量
（1）成人：每天 2 g，可 500 mg q6 h 或 1 g q12 h；老年人：500 mg q12 h 或 1 g qd；儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 2-4 次静滴；新生儿：每次给药量 10-15 mg/kg，q12 h（出生一周内）-q8 h（出生一周至一月）；
（2）不可肌注，静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎，配制后液体的终浓度要求为 5 g/L，至少静滴 1 h。
替考拉宁
糖肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
与万古霉素相仿，组织穿透率改善，而肾毒性显著降低。
2. 临床应用
与万古霉素相仿，用于耐药 G+ 菌所致的严重感染，在矫形手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，也可作预防术后感染应用；但不进入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。
3. 注意事项
（1）替考拉宁具有血浆蛋白结合率较高, 游离浓度低的特点, 需要给予负荷剂量；起始负荷剂量（6 mg/kg q12 h×3 次）能使多数患者达到治疗相关谷浓度 (≥ 10 mg/L)，较高的负荷剂量（12 mg/kg q12 h×3 次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，避免延误治疗。对于某些患者，如新生儿和儿童 G+ 菌感染, 脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量则是必须的。
（2）与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。但用万古霉素曾发生「红人综合征」者非本品禁忌证。
（3）可引起血小板减少，特别是那些投药高于常规用药量者建议治疗期间进行血液检查两次，并进行肝功能和肾功能的检测。
（4）不能被血透清除，肾功能不全患者应根据肾功能受损的程度减少给药次数并定期检测肾功能。
4. 用法用量
中 - 重度耐药 G+ 菌感染，起始负荷剂量方案是 6 mg/kg q12 h*3 次 iv，维持剂量方案为 3-6 mg/kg qd iv，肾功能不全患者起始负荷剂量方案不变，维持剂量根据肾功能受损的程度按常规剂量，每隔一天或者每三天一次。某些临床情况，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁维持量可能需要达到 12 mg/kg。矫形手术预防感染方案为麻醉诱导期单剂量静脉注射 6 mg/kg。
达托霉素
环脂肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药
菌株），链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌）等 G+ 菌具有良好抗菌活性。对 G- 菌无抗菌活性。
2. 临床应用
主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌引起的严重感染。
3. 注意事项
（1）本品可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎，还可能导致嗜酸粒细胞肺炎。
（2）属妊娠期用药 B 类，用药期间应暂停哺乳，18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立。
（3）用药期间应考虑暂停使用 HMG-CoA 还原酶抑制剂等可能导致横纹肌溶解症的药物，应对患者的肌肉痛或肌无力、磷酸肌酸激酶（CPK）水平等进行监测。
4. 用法用量
肌酐清除率 ≥ 30 mL/min：6 mg/kg q24 h；肌酐清除率 <30 mL/min，包括血液透析或 CAPD 的患者：6 mg/kg q48 h。
利奈唑胺
噁唑烷酮类，多重耐药 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 MRCNS）、肠球菌属（包括耐万古的菌株）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）在内的 G+ 球菌均具有良好抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌等亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。
2. 临床应用
主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌感染。
（1）疗程不宜超过 28 天，超过者发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。
（2）具有单胺氧化酶抑制剂作用，使用期间应避免食用含有大量酪氨酸的腌渍、泡制、烟熏、发酵食品。
（3）利奈唑胺有引起血压升高的潜在作用，与 5- 羟色胺类药物（5- 羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5- 羟色胺受体拮抗剂（阿米替林）、哌替啶、丁螺环酮）有潜在相互作用，应密切观察。
（4）可抑制骨髓、视神经等，每周进行血小板和全血细胞计数的检查，必要时监测视觉功能。
（5）属妊娠期用药 C 类，用药前应充分权衡利弊后决定是否用药。
3. 用法用量
≥ 12 岁：复杂性感染 600 mg q12 h，非复杂性 400 mg q12 h；＜12 岁：复杂性感染 10 mg/kg q8 h，非复杂性 10 mg/kg q12-8 h；静脉注射剂应在 30 至 120 分钟内静脉输注完毕。
替加环素
甘氨酰环素类，多重耐药 G- 菌和 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金葡菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、屎肠球菌和链球菌属等 G+ 菌具高度抗菌活性。对万古天然耐受的乳酸杆菌、明串珠菌属等其它 G+ 菌也敏感。
对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。对于拟杆菌属等厌氧菌有较好作用。对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。
2. 临床应用
适用于 18 岁以上患者由敏感菌所致各类复杂性或严重感染的治疗。有临床研究未能证实其在糖尿病足感染和医院获得性或呼吸机相关性肺炎的有效性，故暂不推荐用于相关治疗。
3. 注意事项
（1）使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药。
（2）妊娠期用药 D 类，孕妇患者避免应用。
（3）在牙齿发育阶段，替加环素的使用可能导致永久性牙齿变色。
4. 用法用量
（1）静脉滴注：首剂 100 mg，维持 50 mg q12 h，每次约静滴 30～60 min，疗程为 5～14 天， 治疗社区获得性细菌性肺炎的推荐疗程为 7～14 天。
（2）重度肝功能损害患者（Child Pugh 分级 C 级）应调整为首剂 100 mg，维持 25 mg q12 h，并密切监测肝功能。
（3）肾功能损害或接受血液透析患者无需对替加环素进行剂量调整。
氨曲南
单环β- 内酰胺类，多重耐药 G- 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性，对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。
2. 临床应用
肾毒性低、免疫原性弱，与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少，适用于敏感需氧 G- 菌所致感染，可用于替代氨基糖苷类药物与其他抗菌药物联合治疗肾功能损害患者的需氧 G- 菌感染；并可在密切观察情况下用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者。
3. 注意事项
（1）与青霉素之间无交叉过敏反应，但对青霉素、头孢菌素过敏及过敏体质者仍需慎用。
（2）肝毒性低，但对肝功能已受损的病人应观察其动态变化，与头孢西丁，在体外与体内起拮抗作用。
4. 用法用量
0.5-2 g，q12-6 h，最高剂量每日 8 g。肌酐清除率 <10～30 mL/min，首次用量 1 g 或 2 g，以后用量减半；肌酐清除率 <10 mL/min，如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，首次用量 0.5 g、1 g 或 2 g，维持量为首次剂量的 1/4。间隔时间为 6、8 或 12 小时：对严重或危及生命的感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的 1/8。
硫酸多黏菌素 E
多肽类，多重耐药 G- 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对需氧 G- 杆菌包括碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等的作用强，对沙雷菌属、变形杆菌属、伯克霍尔德菌属、奈瑟菌属及脆弱拟杆菌不具抗菌活性。
2. 临床应用
全身用药主要用于多重耐药及泛耐药革兰阴性菌所致各种感染，当其他抗菌药物治疗无效时，可选用本品治疗。存在一定的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，与 SMZ/TMP、利福平联合，对 G- 具协同作用。
3. 注意事项
（1）肾毒性发生率高，一般不作为首选用药，肾功能不全者不宜选用，孕妇避免应用。疗程不宜超过 10～14 天，疗程中定期复查尿常规及肾功能。
（2）本品可引起不同程度的精神、神经毒性反应，也可引起可逆性神经肌肉阻滞，新斯的明治疗无效，只能采用人工呼吸，钙剂可能有效。
4. 用法用量
不宜静脉注射，也不宜快速静脉滴注；静脉滴注：1～2 万单位 /kg/d。以注射用水 2 毫升溶解后加入 500～1000 毫升葡萄糖输液中作缓缓滴注。
上述药物各有所长，在抗感染战争中属于最后的防线，必须严格掌握用药指征，切不可「杀鸡用牛刀」，不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药，否则在与耐药菌的长期抗争中我们迟早「无药可用」。
参考文献：《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）的通知》

院感小哥

路过学习，感谢老师分享的资料~

hjmucle

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lvdongqin1963

感谢老师的分享，学习了。