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[科普笔记] 20160318【官微已推送】冯忠军 迎接等级评审,让我们更优秀

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发表于 2016-6-17 12:30:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
【听课笔记-冯忠军】迎接等级评审,让我们更优秀
整理:陈少梅     审稿:江云兰
SIFIC听课笔记小组

等级医院评审,四年一次,您真的准备好了吗?您有困惑和彷徨,有焦虑和急躁情绪吗?请听河北医科大学第三医院冯忠军主任关于“迎接医院评审,让我们更优秀”的一席课。冯主任用幽默、精辟、生动的语言展示了评审方式的新变化,评审资料准备的策略,院感评审的特点,评审条款的梳理,用实例举证如何理解评审标准的精髓等,给正在走向医院评审的您和我指明了方向、增添了动力!

1  医院评审的新变化:动态评审和追踪法

原来的评审是一个静止的画面,现在的评审是动态的过程,对多学科合作提出了更高的要求。在本轮评审中引用追踪方法学:通过追踪病人的就医过程或跟踪系统的某一运行轨迹,以当事人的角色,评价医疗、护理、医技、后勤等各工作环节的实施情况,判断个体或团队的工作效果与标准的差距,评价医院各项制度规划的执行力、持续性和一致性,并对管理部门或人员的效能进行评价。

其目的就是以查找问题为基本目的,找不出问题不罢休!采取看、问、查、追的形式,看到什么问什么;听到什么问(查)什么;查到什么追什么;追到什么记什么。简单的说就是逢门就进,见人就问,无处可躲,无处可藏!

一条主线追踪评价相关工作的整体、系统性和连贯性。如要看医院感染暴发处置的水平或状态:首先选取医院感染病例,查看感染病例上报记录,考查医生医院感染诊断知识,有无医院感染暴发演练的资料,医院是否有医院感染暴发识别预警机制、有多少暴发上报记录,处置预案是什么,相关的处置记录及相应的制度和培训。

2  从评审条款看院感工作
[size=1.2em]院感评审的特点:
全面、全程、全员

依据患者就医流程,所有区域要覆盖,依据医院工作流程,所有人员都要被查。也就是面面俱到(医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探);软硬兼具(布局流程、制度的落实);虚实相结(记录与实践操作,)。

[size=1.2em]资料准备策略

80%精力放在C条款,核心条款有持续改进;
20%的精力放在B条款,顺便巩固A。

  • 认真理解条款:分清轻、重、缓、急;先易后难;先有后全,先低后高

    49条核心条款,C级要100%达标。也就是首先保证要有,不得放弃。因为没有C做基础,貌似取得的成绩A也是漂浮在空中的。是暂时的昙花一现,是不能落地的,也就是无法的实现真正的持续改进。有时,单纯的看A款,可能不能达到,或者较易取得。

    但是不能忘记A的前提条件是B、C款中的每一条目都必须达到。做好C的要求,才是一切成功的开始。例:直接看A款,没有重大的医院感染爆发是容易取得,但是你没有组织体系做保障(C款),直接跳过B款,也是拿不到A。

  • 杜绝低端错误:制度写对了,你做错了,也是错的。制度写错了,你做对了,也是错的。

    如医院感染制度的未结合本科室的实际在制定导管相关血流感染的SOP时,皮肤消毒要求使用洗必泰,在预防呼吸机相关肺炎口腔护理也是洗必泰,且每2-6小时一次,实际上医院没有购置洗必泰,口腔护理使用的是生理盐水,每日2次。导致无操作性,落实不到位。

    又如医院的感控科在预防呼吸机相关肺炎的SOP口腔护理使用洗必泰,而护理部的护理常规规定用的是生理盐水。预防手术切口感染SOP规定:术日备皮,追查病历医嘱:护士术前1日已执行。

  • 撰写制度方法:制度是管理工作的,写你所做的,做你所写的,记录你所做的,分析你所记录的。

    如消毒剂浓度测试纸需要黏贴保留以作为工作证据,或者外科手是否需要刷手等。你制度没有就不需要!以你的制度考核你,比如手消毒或外科手的考核,就以你医院制定的流程为考核基础,答案就在你的手中。

  • 相互之间关联的条款要一致:如预检分诊1.3.2.1与4.9.2.1、4.9.2.3;手卫生4.20.41与3.4.1.1、3.4.2.1要一致等。

3  迎接医院评审,让我们更优秀

  • 完善体系,构筑安全标准。建立健全科室质控小组,加强培训与考核及职责和任务制度的建设。科室质控小组是最前线的管理团队,也是C极水平的达成者;是我们医疗行为的实施者;是制度流程的执行者。其中19条条款与科室质量与安全管理小组与有关。在授权、监督、检查组织协调中,要团结合作,确保科室的质量与安全。
  • 科室质量与安全管理:运用管理工具,重视科室质控小组质控点的活动记录。内容应涉及医疗、护理、院感、药品、病历、安全等,必须留下管理痕迹和实际核心的内容,体现你的质量和安全指标。
  • 深刻理解PDCA的精髓:临床、医技科室是达成C级的基石,达成B和A主要是职能科室。每一条,每一个字理解清楚,如果是C没达到,就是科室质量小组有问题。如果是B和A没达到,则是职能科室监管还有偏差。
  • 医疗质量持续改进理念:贯彻标准就是改变习惯,而规范检查就是纠正偏差。积极发动每一个医务工作人员共同参与,渗透到每一个部门,每一个流程,每一个细小的环节,确保落实和成效。使医疗、护理、院感、行政、后勤能达成互信、互惠、互助、资源共享,全面提升团队合作能力。贯彻标准就是改变习惯,而规范检查就是纠正偏差,医院才能得到良性发展。



医院评审不用弄虚作假。只要把标准纳入正常的运作中来展示你的质量、数据、水平和能力,医院评审自然通过了。目前国家层面也努力用非现场的手段大数据的基础上去分析,积极推行管理工具的使用,尽量少去打扰医院的正常工作来进行医院评审。

医院评审不是个负担。相反通过医院评审,能拓展你的专业内涵,提升你的专业水平,让你的职业生涯更充实。冯主任最后还勉励大家:珍惜机会、享受过程,以学习的心态迎接医院评审让我们更优秀!
发表于 2016-12-19 15:00:16 | 显示全部楼层
医院评审是一个持续质量改进的过程,感谢分享!
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发表于 2017-8-8 22:38:38 | 显示全部楼层
评审之路才刚刚开启,感谢分享!感谢坛主给我们这些新手提供这么好的平台!灰常感谢
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