[转帖]现代临床微生物学在感染控制中的作用

icchina

现代临床微生物学在感染控制中的作用
倪语星
上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科
现代临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学
科，又是检验医学中重要和成熟的专业之一。这门新兴的学科需要微生物医师和
实验技术人员联合进行工作，具体任务有四项：（1）对微生物标本做出快速、准
确的检验报告，及时满足临床需要；（2）进行有关抗菌药物耐药性方面的各种试
验，受理抗菌药物合理应用的咨询；（3）密切结合临床，与临床医师讨论、研究
及处理有关感染性疾病的问题；（4）参与抗菌药物临床合理应用的管理和医院感
染监测、控制和管理 [1]。这就要求临床微生物学工作者不仅要完成实验室工作，
还要完成有关的临床工作，成为感染控制和抗菌药物临床应用的参谋和顾问。
一、病原学诊断
（一）病原学诊断的基本要求
1．确保临床标本可靠：恰当的标本采集是感染性疾病诊断的最为重要的一
个步骤。要求临床医生正确采集能代表感染部位的临床标本，广泛采用保护性拭
子、合格的容器及运送培养基，避免标本中微生物受毒性物质作用而死亡。
2．全面了解机体的正常菌群：了解人体的正常菌群是细菌检验的必要前提，
要了解正常菌群的概念、分布和种类，条件致病菌与内源性感染、菌群失调症与
二重感染的概念，既不要将所有标本分离出来的细菌都当成致病菌，也不能将正
常寄居菌所导致的内源性感染轻易放过。
3．三定一结合：分离鉴定时要做定性、定量和定位分析，并结合病情。要
求根据临床和标本的具体情况确定检验程序，选择培养基及合适的鉴定试验。要
判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌（定性），同时要有一个细
菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养。在人体有菌部位分离的细菌，
其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出判断；如在无菌部位（如血液、
脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义（定位分
析）。在进行“三定”分析时，一定要结合病情，观察是否与病情相符。
4．提供快速、准确的病原学诊断：在临床医生提供病人的临床诊断信息和
适当的临床标本，并尽可能获得流行病学资料的情况下，进行微生物检验和抗微
生物药物敏感性试验，要求及时、全面地分析检验结果，提供临床以准确的病原
学诊断，以便对病人作出恰当的处理。尽管目前微生物的分离鉴定仍作为病原学
检测的金标准，但这种“以活菌生长”为基础的传统的细菌学鉴定方法速度较慢，
不能适应临床的需要，要求以标本的直接检查为基础，如形态、染色、抗原检测
及核酸检测（核酸杂交、PCR 和16S rRNA 分析）[4]，检测致病基因（致病岛、
毒力岛）和耐药基因。尽可能在快速诊断方面下工夫。
5．及时报告：要使实验室数据有效地转化为临床有用的信息，病原微生物
诊断报告应实行三段报告制度，即在涂片或培养阳性结果出现时、敏感试验结果
出来时以及最终结果出来后都要及时报告。
6．加强质量控制，增加检验项目：临床微生物室必须加强质量控制，保证
各种标本的检验质量，为临床提供可靠依据，并满足临床需要的各种检验项目。
当前临床微生物室应根据本单位的实际情况增加检验项目，临床要求关注的一些
项目有：1）呼吸道标本的细菌学筛选和半定量培养方法；2）呼吸道非典型病原
体的检测，包括衣原体、支原体和军团菌；3）非结核分枝杆菌的培养与药敏；4）
免疫抑制或器官移植患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子菌等；
5）抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测；6）侵袭性真菌的快速
检测和药敏试验等。
二、密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会
（一）获取临床信息，做出及时、准确的微生物报告
临床感染性疾病往往涉及多种病原体，没有任何一个单一的试验能够检出所
有潜在病原体。因此，临床信息是选择试验方法的重要参考依据。临床医生在开
化验单时应写明有关病人的推测性诊断，以便实验人员能据此选择合理的检验程
序和试验方法，并能指导临床正确采集恰当的标本；当实验室开始有实验结果时，
必须及时通知临床医生，以便让他们重新评价诊疗方案。
（二）疑难微生物报告的解释与咨询
近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原谱和药敏谱发生很大变化。
以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上，药敏试验的方法、受试品种、结果
解释也有不少改变。临床医师常常难以正确理解和利用临床微生物检验资料。面
对这一现状，临床微生物科应积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物
检验和药敏结果报告单时的困难。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；
少见菌或罕见菌的意义；培养阴性时的可能原因；药敏试验结果的判断标准和局
限性；特殊耐药细菌的耐药特点等，必要时在报告上增加注解。
（三）设置微生物医生，作为临床与微生物科沟通的桥梁
目前国外不少医院均有临床微生物专家或检验医师的会诊、咨询制度[2]。如
检验开始时发现涂片有问题，即由检验医师主动与临床联系，共同讨论涂片所见
的意义。每天微生物科的医师和技师在一起看培养和药敏结果，尤其是痰培养结
果要与直接涂片核对，发现问题及时与病房联系。
建议临床微生物科每日有一位医师参加本院感染科、呼吸科或ICU的晨会，
并回来向科内医师汇报有关感染病人情况。或定期派出医师带上有关检验结果，
参加一些临床科室的感染问题讨论会，具体解决感染症的治疗问题[3]。如定点参
加ICU、移植科、肿瘤科、神经外科、儿科等的讨论会，对血培养阳性、脑脊液
检查阳性或严重烧伤感染的病人，微生物医师要主动去病房看望，参加治疗方案
讨论。对菌血症或脓毒症病人要协助找出原发症灶。临床微生物科医师巡视病人
后要在病历上记录意见，必要时可与临床的主管医师、主任一起讨论。各临床科
室如有感染问题可与临床微生物科联系，询问检验报告的意义或要求会诊。
微生物科每周召开一次感染病例讨论会，讨论感染病人的情况，交流发现的
问题，并将临床微生物科的意见与临床科室进行交流。微生物科医生也要参与日
常检验工作，并接受临床有关微生物学问题的咨询。
三、参与抗菌药物临床应用的管理
合理应用抗菌药物，减少或避免耐药菌株产生，是当前抗感染领域的一大难
题，临床微生物室在抗生素合理使用中起重要作用[2]。
首先要重视感染的病原学诊断。临床医师在使用抗菌药物前，应采集多份微
生物学标本做细菌培养和药敏试验，微生物科则为临床提供快速、准确的细菌检
验和药敏结果。此外，微生物专家与临床医生密切联系并参与患者的治疗也是控
制抗生素用量的重要方法。微生物专家应参与医院药事委员会，参与制定抗生素
使用指南、教育和培训、监督和检查等。这方面香港玛丽医院的做法是由感染监
控护士负责走访感染病例，发现抗菌药物误用或不合理应用时，由微生物科主任
出面向院长、当事科室主任和当事人反馈，取得较好效果。
四、参与医院感染的监测、控制和管理
我国《医院感染管理规范》明确指出检验科在医院感染管理中应履行以下职
责：负责医院感染常规微生物学的监测；开展医院感染病原微生物的培养、分离
鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，
向全院公布；医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
临床微生物实验室在医院感染的监测、控制和管理中的作用包括：（1）加强
病原学监测，作为判定医院感染的基础；（2）加强耐药性监测，以指导合理使用
抗生素；（3）加强环境、器械等微生物学调查，以达到卫生学指标的要求；（4）
保证医院内消毒、灭菌的质量；（5）通过流行病学调查和细菌学分型试验，追踪
感染源并加以控制[5]。
（一）加强监测
临床微生物科是医院感染控制委员会的必然成员，微生物检验在医院感染的
监测中起重要作用。若在临床微生物检验中发现有医院感染问题，要及时与医院
感染控制部门、病房医师和护士长联系，并注意发展动态。医院感染中的一些特
殊耐药菌如GRE、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌等常通过交叉感染传播，曲霉菌、
军团菌等常在空调、供水系统、雾化装置存在并导致感染，对可能携带这些致病
菌的来源常规监测并提醒临床注意，通常可有效预防传播扩散并节省大量抗感染
费用[6,7]。
（二）医院感染的教育和培训
临床微生物科要参与对有关人员进行医院感染的教育和培训工作。如讲解临
床微生物标本的采集、保存、运送的要求和注意事项，对标本采集前要求病人应
该做些什么准备，采集标本应选择什么时机、什么部位，每天采几次、采多少量
以及采样部位应该如何消毒等一系列问题进行解释；对人体常见的正常菌群、定
植菌、污染菌和感染菌等内容进行培训；对各种细菌耐药酶的检测及其含义和在
选用抗生素方面的意义与临床进行经常性的沟通等等。可采用多种方法如讲座、
座谈讨论会、简讯、墙报园地甚至参与查房等形式。也可以融合到医院感染管理
的继续教育培训项目之中。
（三）参与消毒隔离的管理
正确、科学地实施消毒与隔离技术对预防和控制医院感染非常重要，正确的
指导、督查消毒隔离工作也是临床微生物科的工作之一。当发生医院感染暴发流
行或特殊耐药细菌感染时，临床微生物专业人员应参与制订消毒隔离措施，对相
关的人员管理、废弃物的处理等环节提出微生物专业意见。
（四）定期发布细菌耐药性监测结果
目前对许多感染性疾病的抗菌药物选择是经验性的。但经验用药也需要循证
医学和流行病学资料的支持。建议将所有病原菌分离和药敏的资料用WHONET
软件保存，定期发布细菌耐药性监测结果，随时统计分析ICU等重点科室常见病
原菌的分布和耐药状况，对临床经验性选择抗生素、提高重症感染的救治成功率
大有帮助。
（五）通过分子分型技术控制医院感染
常用的分子分型技术有PFGE、RAPD 等。微生物实验室设置分子分型实验室，
对危害较大且较易流行的耐药菌进行常规分型，对及时发现和控制病原菌流行具
重大意义。国外一些医院的做法是对VRE 等不常见的耐药菌一经发现即进行分子
分型，根据基因分型，判断流行的可能性及范围并采取相应措施控制感染[8]。如
某医院对2 个月时间内自16 个病人分离的19 株VRE 进行分型，结果显示其中十
四株为一个型别，其他为一个型别，高度提示VRE 流行，经调查分析，发现14
名患者中11 人有直接联系。根据这些分析，采取了针对性控制措施而中止了感
染[9]。另一些医院针对肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粘质沙雷
菌等感染流行问题，均通过分子分型而得到控制[10,11]。据统计，微生物室成立分
子分型实验室（设备及人员）的费用为$180,050，每年分子分型相关支出为
$400,000，假设所有医院（美国）都常规进行分子分型，实验相关费用达20 亿
美元，但节省下来的治疗医院感染的费用将超过5 倍（100 亿）。
总之，笔者认为：临床微生物科在感染控制中的发挥作用大小的关键：一是
要走出实验室，加强与临床的联系；二是要立足本职，做好常规的临床微生物检
验工作，努力提高标本的培养阳性率，缩短结果的报告时间，提高检验结果与临
床治疗结果的符合率；三是要加强宣传、教育和培训，在医务人员中普及临床微
生物学知识，并对检验的结果作出合理的解释，协助临床正确阅读和分析微生物
检验报告单，使微生物检验的结果和资料能及时、有效地被临床医师所利用。
参考文献：
1 Struelens MJ, Denis O, Rodriguez-Villalobos H. Microbiology of nosocomial
infections: progress and challenges. Microbes Infect, 2004;6:1043-1048.
2 Kolmos HJ. Interaction between the microbiology laboratory and clinician: what
the microbiologist can provide. J Hosp Infect, 1999;43:S285-291.
3 Kolmos HJ. Role of the clinical microbiology laboratory in infection control--a
Danish perspective. J Hosp Infect, 2001;48:S50-54.
4 Raoult D, Fournier PE, Drancourt M. What does the future hold for clinical
microbiology?Nat Rev Microbiol, 2004;2:151-159.
5 Pfaller MA, Herwaldt LA. The clinical microbiology laboratory and infection
control: emerging pathogens, antimicrobial resistance, and new technology. Clin
Infect Dis, 1997;25:858-870.
6 Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, et al. Control of endemic
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a cost-benefit analysis in an intensive
care unit. JAMA, 1999;282:1745-1751.
7 Price CS, Paule S, Noskin GA, et al. Active surveillance reduces the incidence of
vancomycin-resistant enterococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2003;37:921-928.
8 Peterson LR. New Technology for Detecting Multidrug-Resistant Pathogens in the
Clinical Microbiology Laboratory. Emerging Infectious Diseases,
2001,7:306-311.
9 Bodnar UR, Noskin GA, Suriano T, et al. Use of in-house molecular
epidemiology and full species identification for controlling spread of vancomycin
resistant Enterococcus faecalis isolates. J Clin Microbiol, 1996,34:2129-2132.
10 Hacek DM, Suriano T, Noskin GA, et al. Medical and economic benefit of a
comprehensive infection control program that includes routine determination of
microbial clonality. Am J Clin Pathol, 1999,111:647-654.
11 Peterson LR, Petzel RA, Clabots CR, et al. Medical technologists using molecular
epidemiology as part of the infection control team. Diagn Microbiol Infect Dis
1993,16:303-311.

桃子妖妖

我终于抢到沙发了，感觉爽极了:lol
微生物与医院感染控制的有机结合，谢谢胡教授带来的资料

微生态

好文！
沟通决定微生物的成败！
关键问题是：
1、由谁来担任沟通的角色？
2、谁有资格担任这个角色？
争论了这么多年，至今也没弄出个子午卯酉。

七星瓢虫

我个人觉得《医院感染管理规范》明确指出了医院各相关科室在医院感染控制中应尽的义务和责任，比如明确指出了检验科在医院感染管理中应履行以下职责：负责医院感染常规微生物学的监测；开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，向全院公布；医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。但《医院感染管理办法》出台后，明确指出《医院感染管理规范》同时作废，很多可用的信息及依据也同时被废止，很不利于我们工作的开展，比如：定期总结、分析细菌耐药性情况的工作，就出现推诿的现象，甚至药剂科、检验科联合起来，从不同的角度论证这件事是院感的工作，而我们却拿不出依据；再比如：《医院感染管理规范》明确指出药剂科的职责是负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。但实际上，现在这项工作理所应当的又落在了院感人的肩上。

JIADINGSSD

<现代临床微生物学在感染控制中的作用>倪教授的文章说明了微生物室的性质和重要性,我们的任务很艰巨,要做好有很多事等着我们.

树叶儿

七星瓢虫 发表于 2009-5-13 10:02

                               
登录/注册后可看大图

我个人觉得《医院感染管理规范》明确指出了医院各相关科室在医院感染控制中应尽的义务和责任，比如明确指出 ...

同意老师的分析！我院这项工作完全落在了院感人的肩上，而且检验科主任理直气壮不承担任何职责。理由是人员与设备均不足。

gfm4615

微生物室任务艰巨，需要加倍努力。

巴斯德之徒

对文献中“三定一结合”提法的科学性，本人持怀疑态度。
单说无菌部位，无论何种微生物，多少量都有意义的说法也明显欠科学。对于血培养真阳性而言，报阳时间长短、生长曲线斜率对于判断初始菌量和微生物种类都是有明显帮助的，里面隐含了对感染轻重和感染菌种类不同的信息。这些都将为我们尽快制订抗感染措施有帮助。同时，病人其他诊断指标（如血常规、PCT、CRP）对多次多瓶送检中单瓶阳性的意义定位有明显的佐证作用，并非只要阳性就一定有价值。无法被佐证的单瓶单次血培养阳性，以及脑脊液或胸腹水的阳性结果就多数时候没有诊断意义！
再说说含常居菌或者容易被污染的标本中真正感染菌的确认问题。这个问题一直是困扰微生物界的难题。以前，曾经被奉为经典的优势菌理论，经过这些年微生物同行们的验证后，发现其实这个理论根本就是个伪科学！感染菌的是与否的确认，与其在离体标本中的数量是完全无关的。例如，痰液中的结核杆菌数十个视野发现一条，其数量和比例真的低到可以被优势菌理论忽略的地步，然而很不幸，即使少，一旦发现仍然有诊断意义；而自然咳痰法采集的痰液中尽管草绿色链球菌、奈瑟菌数量占据绝对优势，却完全没有意义——优势菌只需要这么一个例子就能被击破得面目全非。再说，我曾经发现不少的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌、表皮葡萄球菌、干燥棒状杆菌等等的纯培养（数量++++，比例100%），涂片一看，几乎全部是鳞状上皮细胞！标本根本就是一泡口水而已！这能代表肺部的感染吗？还做那么多的定量半定量有价值吗？

毕竟痰培养不是纤支镜灌洗液！更不是肺穿刺物！
还有尿液培养，受抗生素经验性应用、输液/饮水（可能导致假阴性）；尿液采集方法的科学性与送检的及时性（可能因为标本存在严重污染和久置后污染菌大量繁殖等原因导致假阳性）等诸多因素的影响，其培养结果的临床价值同样不容乐观。

再说粪便，优势菌理论原本就是从这个地方来的，而现在粪便培养其实在90%以上的粪便标本中已经失去它应有的价值。国外有资料表明，对于原发性感染性腹泻，只要抗生素经验性应用超过3天，再做粪便培养，已经没有意义。而真正的导致住院病人腹泻的原因，多数是因为菌群失调——而这个原本应该使用优势菌理论（来源于微生态学）去解释的培养，现在能用微生态理论去做，或者正在做的医院却寥寥无几。开展梭菌A、B毒素检测的医院也是非常罕见。

巴斯德之徒

个人觉得，大家不要认为，因为是大牛的文章，就一味的奉承。要敢于批评！
正因为是大牛，就更加不能信口雌黄，拿些伪科学的东东来糊弄大家。

巴斯德之徒

【转帖】
bjyy
对血培养阳性结果的分析是微生物室的重要职责，不加评论的报告毫无临床指导价值！
评论主要是要区分病原菌、污染菌或导管相关性细菌。


liang8621369
无菌部位的标本找到/培养出细菌，那么该菌是病原菌，这个观点应该是不错的，但是前提是必须排除污染，至于怎样排除污染和能否排除污染那就不是简单的事，所以值得我们重视和慎重！

veryoldman
做的人不讲，讲的人不做。不奇怪！


NMYCL
因为讲的人每天忙于搞名誉和政绩,那有时间做实验?异想天开滥竽充数甚至科学F·B都不奇怪。

醉心客
这是一种理想状态下做的事情。很多时候，理想和现实是有很大的脱节的。比如说，我们微生物的很多东西是参照国外的，但很多人不知道国外和国内的情况是完全不一样的。
比如以前听专家说，香港某医院一个月的血培养瓶数量抵上我们一年的数量，所以我们需要大大加强病人送血培养的力度。后来有机会去那里一看，才知道人家病人做血培养是不要钱的，而我们要钱的，这个会差多少？你们可以想象。
另外一件事，专家每次来检查，总要说实验室要三区划分，清洁区、半污染区、污染区；这概念深入人心。可我又一次去国外一家非常有名的实验室，人家通过CAP认可的。我进去就是没发现他们三区划分在哪里？是我们国家严格，还是人家的CAP认可证是花钱买的？

荷花
常常被几拨专家搞得一头雾水。听谁的？他们自己都没搞懂吧！

moonriver
行行都是弄虚作假，脱离实际，谎话连篇。惭愧


liangliang
“如在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义”这个就有点不严谨。


zk123
“领导、大佬”一句话害人的事例多着呢，好在有网络争论，可以说说不同的意见，让大家互相学习。

jpw0371
响应巴版号召也来谈点个人体会。首先声明以前没看过此文章，也不知这位“大牛”是谁，仅就事论事。此文主要论述了临床微生物室的4大任务和微生物检验在医院感染控制中的5大作用，对大部分内容本人表示赞同，对红字部分本人也觉得值得商榷。
   1.“三定”（定性、定量、定位）本为微生态概念，套用到临床微生物检验（或病原学诊断）需要慎重。定性分析即文章中“要判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌”其实一直是微生物检验工作者和临床医生面临的难题，因为现代感染（特别是医院获得性感染）的病原菌多数为条件致病菌，单靠细菌名称判断是否是病原菌，就如以貌取人不大可靠。定量分析即文章中“要有一个细菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养”，用于解释原始标本涂片结果尚可（反映标本原始状态），若用于解释培养结果需谨慎（原始标本是否合格？不同细菌生长速度和条件？残留抗生素的影响？）。文中“在人体有菌部位分离的细菌，其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出判断”忽略了最重要的一条：要在原始标本涂片结果（标本是否合格？细菌与白细胞关系？胞内菌？）的指引下分析确定感染相关菌。
  2.定位分析即文中“在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义”，且不说曲解了定位分析的原意，但这句话就失之偏颇。无菌部位也要排除污染可能已是临床微生物工作者的共识。
  3.一结合即结合病情没有问题，分析微生物检验结果就是要结合临床资料（病人临床诊断和症状、病情经过、用药情况、采样部位及方法）和其他检查结果（三大常规、PCT、CRP、G试验、内毒素、影像学、病理学检查等）。
  说句题外话：我们细菌室一位同事刚从上海参加一个培训班回来说上海某医院微生物检验痰培养常规报告正常菌群的量，跟我商量我们也这样报（理由：可让临床医生全面了解培养全貌）。
   说个真实的“笑话”：本地某医院的临床医生要求细菌室报告痰涂片的“杆球比”。

巴斯德之徒

我将这个主题帖转载到“微生物之家”论坛，大家可以看看同行们是如何看待的！