2016-06-09 10:54 来源：丁香园 作者：梁宝方
抽查点评围手术期抗菌药物预防应用病历，对其不合理用药问题进行监督干预，促进抗菌药物预防性合理应用是临床药师的重要工作。临床药师点评围手术期抗菌药物预防应用的参考依据主要有《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发 [2009]38 号文、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》等。
为进一步规范抗菌药物临床应用，国家对 2004 年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 [2004] 285 号）进行了修订，出版了 2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》。在工作期间，对比新、旧《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发 [2009] 38 号文，发现围手术期预防应用抗菌药物选用的品种有以下明显变化，对此进行简单的对比总结以供广大临床药师一起交流学习。
个别手术取消了头孢曲松的推荐
2014 年中华医学杂志发表中国产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 1：限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用。研究表明对污染手术头孢曲松优于其他头孢菌素，对其他手术，则无显著差异。因此应该限定包括头孢曲松在内的三代头孢菌素只用于污染手术的预防用药。2015 新版《抗菌药物临床应用指导原则》对以下手术取消了头孢曲松的推荐。
个别手术增加了头霉素的推荐
由于耐药菌的增加，在涉及到消化系统和妇科Ⅱ或Ⅲ类切口的手术时，2015 新版《抗菌药物临床应用指导原则》增加了头霉素作为手术预防感染用药的推荐。
取消了剖宫产结扎脐带后给药的推荐
传统观点认为，剖宫产围手术期预防性抗菌药物的应用时机应为断脐后，我国多数医院也实行断脐后预防性应用抗菌药，38 号文同样推荐剖宫产在结扎脐带后给予第一代头孢菌素。而新版指导原则关于剖宫产预防用药推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑，未见标明为结扎脐带后给药。
近年来，随着国外对剖宫产预防性抗菌药物应用时机进行的深入研究， 2011 年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的《临产和分娩时预防性抗生素使用》给出 A 级建议：所有剖宫产患者推荐使用预防性抗生素，除非患者已接受足量的抗生素治疗（如，绒毛膜羊膜炎），预防性应用应当在剖宫产开始前 60 分钟内使用 2。
对β- 内酰胺类抗菌药物过敏的推荐有所改变
对β- 内酰胺类抗菌药物过敏的患者，38 号文推荐克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。
而新版抗菌药物临床应用指导原则推荐胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，可用克林霉素 + 氨基糖苷类，或氨基糖苷类 + 甲硝唑。
这与 2011 年美国妇产科医师协会（ACOG）给出以下 B 级建议一致：那些有明显青霉素或头孢菌素过敏病史的妇女（过敏性反应，血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹）的患者，单剂量的克林霉素与氨基糖苷类联合是剖宫产预防用药替代的合理选择 2。鉴于庆大霉素具有较强的抗革兰阴性杆菌活性，为青霉素过敏患者使用氨基糖苷类药物的首选。
此外，ABX 指南亦推荐青霉素过敏者外科手术预防用药可选用克林霉素 + 庆大霉素。但笔者对此有疑虑：克林霉素和氨基糖苷类均有神经肌肉阻滞作用，与手术中的麻醉剂合用更易引起神经肌肉阻滞，导致呼吸抑制。青霉素过敏需要联合用药者，选用氨基糖苷类 + 甲硝唑是否更安全？临床遇到此种情况，建议临床药师加强与医生沟通，医生权衡利弊后谨慎选药。
参考文献
1. 周华, 李光辉, 陈佰义等. 中国产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识. 中华医学杂志,2014, 6(94): 1847-1856.
2. Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2011, 6(117):1472-1483.
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