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在过去的二十年间，多重耐药的革兰阴性病原菌在世界范围内持续扩散。这篇文章是作者个人经验的概述，在美国的一家大型公立医院，在一家已经把多重耐药菌感染当作常态的医院，感控人员们针对控制耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染和定植实施了集束化的干预措施，对科室的文化进行转变，这对于控制感染是非常有效的。看看他们怎么在两年时间内扭转这一局面，他们在这个过程中遇到的问题，可能我们也曾经遇到过。他们成功的要素是什么？我们可以引以为鉴。 控制院内多重耐药的革兰阴性杆菌：一个转变的历程 检索：干铁儿 翻译：廖丹 审核：杨乐 最近发布的权威的指南表明，集束化措施主要包括以下几点：提高手卫生依从性以及接触隔离措施执行的依从性；对于定植的患者及时发现并隔离；分组护理；洗必泰洗浴；加强环境消毒；抗菌药物应用的管理。此文中，笔者描述了自己的亲身经历，针对多重耐药的革兰阴性杆菌传播的阻断，关于在执行集束化措施的经验。讨论了改变进度的措施，以及陈述了自己的结论。 图1 耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）水平传播路线图。经Wolters Kluwer Health许可，摘自Munoz-Price 和Quinn。 1.第一阶段，对环境清洁率进行评价，对高频接触表面进行培养，对患者入院筛查，并每周公开发布结果 2009年，笔者来到美国的一家大型公立医院，担任流行病学家和感染控制医疗顾问。在过去的二十年，该医院深受耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌高感染率的困扰，特别是在外科和内科ICU。患者遭遇耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染已经被很多医生护士习以为常，而不是意外事件。 （1）使用紫外线荧光粉末评估科内环境卫生清洁的情况。最初，ICU内的48h清洁率只有不到10%。这份最初的电子报告，发给了超过50个科室管理人员、医院领导和高管。邮件主题为：污染的ICU。这份邮件使整个机构震惊了。部分管理人员对于公开披露这些结果感到很愤怒。在他们看来，这些结果应该在小型会议或者私人会晤中展示。我们观察到他们的反应从震惊、愤怒到理解，觉得应该透明的对这些结果进行讨论。笔者反复强调，这对团队来说是一个很艰难的时段。在随后的数月里，每周的反馈以及来自高层的压力，使得环境卫生清洁的依从性提高了。在收到反馈的科室清洁率（粉末移除的频率）高于未收到反馈的科室。但是改进清洁率的过程中，我们意外的引起了一个负面效应，但这并不奇怪：清洁工开始针对荧光标记的地方进行清洁，而不是真的对整个房间进行清洁。 （2）对高频物表进行采样。由于这一负面效应，感控团队对高频接触的表面进行环境采样的培养。对患者住过的ICU进行随机的环境采样培养。每周选取一个ICU。为了使得表面培养标准化，每个房间只选择4个物体：床栏、床头柜、呼吸机控制面板以及静脉泵。这些结果作为每周反馈的一部分，以图表、箭头、色块的形式而不是文字（图2）。 图2 ICU地图。A为内科ICU ，B为外科ICU。红色“A”表示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌阳性的患者病床。圆圈表示被耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌污染的区域。箭头表示不属于不动杆菌阳性患者的房间的污染物品。*为单间病房。 （3）患者入院筛查，集中管理。此外，我们还对所有的ICU患者进行了培养的监测，患者入院时以及随后的每周一次。样本取自直肠，如果接受机械通气的话，样本还取自呼吸道分泌物。经鉴定携带有耐碳青霉烯类革兰阴性菌的患者，不论定植或感染，均隔离至同一区域，并执行接触隔离（隔离衣和手套）（图2）。不管可行与否，护士也执行分组护理。 2.第二阶段：与科室主要人员进行一对一电子邮件的沟通。 （1）2011年1月，感染控制部门开始每周与大约150名主要工作人员进行电子形式的沟通。这些电子邮件的主要目的在于通过改变该科室内的文化，来改变医疗服务提供者在床边的行为。早期的沟通中，沟通者包括来自ICU、其他挑选的科室、环境清洁部门、采购部门、患者质量和安全部门、药剂科、教务处以及其他附属部门的护士长、医学顾问。根据前一周新检出阳性的患者数，将科室进行排列。虽然无法量化每周电子邮件被阅读的比例，但是我们注意到，收到负面信息的科室，会进行反驳。只要有可能，对一位或两位患者的概述（不含患者身份信息），在电子邮件中占据了重要的位置，例如：行选择性椎板切除术的48岁的患者，术后第七天伤口流血、流脓。分泌物培养出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。术后第九天行外科清创术。进行这一临床描述的意图在于将数据向更个体化的层面转变。 （2）公开微生物检查结果，使得对微生物感染的概念具体化。在不动杆菌阴性患者的病房，不管物表采样的结果是否阳性，我们均告知医疗服务提供者，环境的污染很可能是由于医务人员的手从一间房传播至另一间房造成的。这一结果有当然可以有另一种解释，但是我们利用这一契机不断的强调了“水平传播”这一概念。我们另一个高频率的干预措施为利用血琼脂平板对每个班次的医疗服务提供者的手进行培养。经过一整夜的37℃的培养后，我们会把这些平板拿回去给他们看手的培养痕迹，并强调了手卫生的重要性。不论在这些平板上培养出什么病原菌，部分图片都会包含在每周的电子邮件中。图片和平板均为了将对微生物的主观概念具体化。 （3）对仪器共用问题进行干预。例如听诊器和护士用来剪断不同患者绷带的剪刀。另外一个需要注意的物品为用于进行静脉切开术的托盘、血糖仪、血压设备、血液透析袋等等。床旁护士观察到一个有趣的现象，骨科团队每天来到创伤ICU，带着一个装满了他们仪器的袋子。那个袋子它会被放到地板上、床头柜上、放在患者床上、护士站等等地方。骨科团队对所有的患者使用同一把剪刀，期间没有进行消毒。有趣的是，该团队争论说，这些患者的不动杆菌并非在伤口上，而是在其他部位。 3.第三阶段：科室观念转变，多重耐药感染率得到下降 在我们做了以上的努力后，并没有取得成功，直到护士们接受了耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌是他们必须要克服的问题。一旦他们意识到了，在床边的行为得到了很大的改善。干预措施从单纯由感染控制团队驱动变为创伤ICU内部驱动，这个科室文化经历了惊人的转变，并作为全院的标杆。但是我们并没有对这一改变做客观的衡量，除了鲍曼不动杆菌感染率的显著下降以外（图4）。 图4 新发的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率，全院、内科和创伤ICU。（A）全院的感染率（每1000住院日）。（B）监测的科室感染率（每1000住院日）。内科ICU（实线）和创伤ICU（虚线）。第一阶段：在每周电子沟通之前（2010年1月至2011年1月）；第二阶段：在电子沟通期间（2011年2月至2012年5月）；第三阶段：电子沟通停止后（2012年4月至2013年6月） John Kotter的一本书中提到，在机构中改变科室文化的加速度，有8个步骤。包括： ①在组织内形成一个共同的愿景，并在组织内宣扬，便于创建一个联盟以及要做出改变的紧迫感； ②消除过程中的所有障碍； ③取得短期的目标； ④在不断改变中，巩固取得的成果。 在对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的描述中，该机构并不认为这个病原菌是一个威胁。每周的电子邮件让感控团队与组织内达成了一个共同的目标：消除耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。本可接受的东西变为了不能接受的。随着时间的推移，这些电子邮件也给了感染控制团队巨大的力量去改变整个机构的现状。感染控制团队显然在早期就要彻底的转变。该团队的愿景实现了从上到下的转变。 笔者的观点认为，坚信书面政策是改变行为的重要因素是错误的。为了控制多重耐药的革兰阴性杆菌的水平传播，我们需要改变的是床旁的操作。只有这样我们才能改变自己，从政策的制定者变成推动者。然而，改变来自于产生改变的个体，不论是一个团队，一个科室，一个医院还是一个民族。 编者后记：这是一篇分享经验的文章，作者在两年多的时间内，从环境清洁评价开始，逐步对院内多重耐药菌感染情况进行干预，所使用的方法，比如患者入院筛查，环境卫生学监测，都是我们经常用到的。而他们所遭遇的阻力，我们也经常会碰到。作者也提到，在进行了一系列的干预措施后，并没有取得预期的成功，一直到科内人员感觉到多重耐药菌的感染是一个威胁。这说明集束化措施中，改变科内观念，改善科内文化，是一个很重要的组成部分，作者的成功之处在于，坚持不懈公开透明的沟通，抓住一切契机进行宣教。一旦临床科室与感控团队达成一致的愿景，方可取得成功。正如文末所说的，我们不能只当一个政策的制定者，我们要关心在患者床旁到底发生了什么，如此，才能成为感控的推动者。
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发表于 2016-6-9 23:18
发表于 2016-6-9 23:30
发表于 2016-6-10 08:38
