【转帖】世界卫生组织（WHO）对临床微生物实验室提出的指导性方针

icchina

世界卫生组织（WHO）对临床微生物实验室提出的指导性方针有三：1、临床微生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面。2、显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值。3、实验室人员必须主动与临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息。

　　接轨问题内容丰富而复杂，本文拟探讨以下问题：

　　一、微生物学快速检验中原始标本直接涂片检查的优越性

　　近年来微生物学快速检查方法发展很快，但“眼见为实”的显微镜检查法仍然不可忽略和废除。现初步总结出在原始标本中作染色片检查有以下作用和优点：

　　1、判定受检标本是否合格

　　如痰液、尿道和伤口标本采集是否合格和得当，可用原始标本的革兰染色片所见来判定，若感染病例这些标本中鳞状上皮细胞量大，脓细胞稀少，说明取材不合格。

　　2、作早期诊断

　　原始标本革兰染色所见是感染症早期诊断的重要资料，如对气性坏疽、淋病、泌尿道感染、文森氏咽峡炎和白喉等，起很大作用。

　　3、确定主要病原菌

　　有的标本（如痰液）由于通过口腔杂菌污染较多，培养后从平板上区分杂菌和病原菌有一定困难。痰液革兰染色片检查除可判定标本是否合格外，尚可协助确定主要病原菌。方法是选择标本中脓细胞大量聚集之地，观察多个视野，其中出现与脓细胞相对应的菌种，或已被脓细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有1—2种，如有多种形态的各类细菌，常是杂菌。据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料，就比较科学。因为机体吞噬细胞对病原菌有防御性反应，但对杂菌和正常菌群则无。此步骤国际上已列为提高痰液微生物学检验可靠性必须做项目。

　　4、标本中病原菌的半定量分析

　　油浸镜检查标本中细菌的敏感度为105个细菌/每g或ml标本。这是一个重要数字。因为105个细菌以上常和感染有关，在条件致病菌中尤为重要。而且这样含菌量以上的标本在作标本直接药敏试验中常易取得成功，因此涂片检查成为进行直接药敏试验前的必要步骤。

　　5、查腹泻原因，有无菌群失调

　　6、提示需要补充检查的项目

　　根据涂片所见，联想到是否需作厌氧培养、真菌培养、分枝杆菌培养、L型细菌培养。若涂片中发现杂菌太多，目的菌不足时，可考虑使用抑制杂菌的选择性培养基，等等。

　　7、解释培养结果

　　涂片中发现的微生物，培养中不生长，其原因可能为：（1）病人已用抗生素治疗；（2）可能是细胞壁损伤微生物（L型菌）或它们已死亡；（3）正确的培养条件没有满足；（4）有些细菌在染色片中可看到，在培养中又不见，可能被标本中的正常菌群所抑制。

　　8、为了快速诊断，具体落实WHO充分利用原始标本作显微镜检查的方针，丹麦Hvidrove医院临床微生物学科对血培养、痰、脓、脑脊液等标本的涂片均由检验医师（包括主任）亲自镜检和核对，发现问题及时和临床联系。次日要观察这些标本的培养结果和直接药敏结果，并和直接涂片所见进行核对。因而提高了观察涂片和解释涂片的能力，又能较好地协助临床医师解决临床问题。

　　二、落实临床微生物学快速检验和快速报告系统的必要性

　　为了快速诊断的目的，就要落实快速检验和快速报告系统，分析起来该检报系统具有三个环节，每个环节有独特内容及其影响因素。

　　第一环节：临床科室快取快送标本

　　其中有医师根据临床要解决的问题写化验单，反映病情的申请单（供检验和分析参考），按要求采取合格标本，标本及时送到实验室等内容。延迟原因是标本没及时采取，运送环节受阻，标本采集不合格。

　　丹麦的奥登斯大学医院有检验标本自动传送系统，临床标本装管后进入管道，由电脑控制直接送微生物实验室供检S械囊皆河萌斯ぴ怂捅瓯荆?嗽痹谧呃戎惺褂媒盘せ?宄导涌焖偷菟俣取J笛槭颐徘爸糜蟹跸浜捅?洌?员慵笆苯??嘌?糠湃氡N屡嘌???“阒帽?？℃保存。临床微生物检验医师要对临床科室的采取标本给予技术指导和必要的示范。国内有的医院已订出微生物检验标本的送检率至少在70%以上，才能初步了解该院的感染情况。有的医院感染监控委员会对感染病例应送检验标本而未送者，要对该科室进行”扣分“。

　　第二环节：实验室的快检快报

　　实验室明确以快速诊断为重点，订出处理标本的优先系统。该系统将某些标本定为实验室“急症”，标本到实验室时必须立即检查。方法采用先进的快速技术，大多数情况要在接受标本后30—60分钟内用电话作初步报告，有的初步培养和药敏结果可在5—6小时内预报。临床医师也可根据病情向实验室提出“急症标本”，并加强和实验室的联系。延缓原因是实验室人员的观念没有更新，如只强调对微生物学负责而忽略了病人，不能正确理解试验的准确性和快速的辩证关系，不能认识“分类细菌学”和“临床细菌学”之间的的差别，不愿改变传统检验中前轻后重的习惯等。管理上没有采用实验室“急症”的优先系统，技术方法欠佳等。

　　WHO对临床微生物实验室倡导快速诊断时，考虑到细菌培养需要一定时间的客观规律，提出检验结果可发预报单的建议，这既符合科学性又强调临床的迫切性，是一个合理又合法的措施。后来进一步发展成为细菌检验的分级和限时报告制度：（1）初报：2小时内报告原始标本直接所见，包括急症电话报告规定；（2）预报：次晨或24小时内报告培养初步结果的标本直接药敏试验结果；（3）最后报告：内容为细菌系统鉴定结果和和纯菌药敏结果等，一般在48小时内完成，最迟不超过3天。丹麦的临床微生物实验室使用三联单作分级报告，结果方便并未带来什么麻烦。

　　第三环节：和临床医师交流与解释快检结果

　　这主要靠临床微生物检验医师的作用。将实验室结果进行分析，结合临床实际进行解释，与临床医师一起讨论病人的诊治问题，才能起到实际效果。未能凑效的原因是信息没有及时传到医师那里，检验医师没有对结果进行中肯的分析与解释，个别临床医师不接受建议等。

　　近代医学和微生物学发展都很迅速，年轻的医生可能不知道如何解释结果，年长的医师可能不知道哪些快速试验可以应用。这就要临床微生物检验医师进行宣传、交流和培训。检验医师还要根据临床送检标本结果主动去临床科室进行巡视、会诊、参加感染问题讨论例会等。只有实验室和感染症医师之间有了一个密切的工作关系，快速报告才能显出最佳效果。

一把酸枣

好资料  今年准备重点抓耐药菌的管理  实验室是关键的一步

微生态

希望把此指导方针尽快纳入上级主管部门的议事日程上来，形成强制性规范，促进卫生部门对微生物实验室的重视和投入。

txzhou

很好的资料，再次让我们认识涂片的重要性，也提醒我们应该改变微生物室的某些工作模式和重点，在涂片上多下功夫，如增加染色种类、加强镜检和核对，及时和临床医生沟通，是协助临床解决问题的好方法。

巴斯德之徒

对于这些其实我们已经呼吁很多年了！看来终于要取得成效了！我真的非常高兴，非常兴奋！
    微生物检验一定要坚持标本筛选和原始标本的直接涂片！一定要注意导致感染的病原菌和人体免疫反应之间的相关性，不要老是将思维停留在纯粹的微生物上！要坚持在不降低报告准确性的基础上提高报告速度！微生物检验人员应该坚持到临床走访，对于重症病例、疑难病例、特殊病例要特别对待，随时跟进，注意资料的完整收集，要注意在治疗的过程中随时保持与临床医生之间的互动，这样才能提高微生物室的整体水平和素质.......这是我所在微生物室的工作方针！是我一再对微生物室检验人员反复强调的几点基本工作原则。
    在我原来的医院，这些工作早在2000年就已经实行规范化，虽然步伐艰难，但坚持下来成效是非常明显的，微生物检验报告的质量优明显提高，临床投诉越来越少，有很多感染病人在各大医院都未能取得明显疗效的情况下在我院被彻底治愈，临床医生对微生物的依赖性越来越大，在临床医生心目中在技术能力和综合实力方面微生物室是检验科的拳头实验室，学术权威——尽管医院领导仍然认为检验科属于辅助科室，皮毛部门！然而对于微生物室他们也是非常赞许的。

    自2006年开始，对于这些观念，包括我、北京医院的陈东科老师、华西医院的陈知行老师、以及江西省人民医院的孙敬主任、陈会老师等开始在包括微生物之家论坛在内各个医学论坛上发起倡导，与从事临床微生物的一线工作者进行了广泛的讨论和交流！通过激烈的争论，甚至是尖锐的对擂，我们达成对于以上观点的一致认可，并希望像胡必杰、张秀珍、陈民钧、倪语星等国内知名医学微生物学方面的专家教授能倾听我们的心声，帮助我们一同呼吁，希望能借此促成卫生部在这方面规范化和标准化文件的出台！

    但似乎是因为这两年成效并不十分突出，除了张秀珍教授非常重视，并在她的学术讲演中反复强调这些问题外，国内很多微生物学方面的专家教授并不十分热衷，更多教授选择的是回避！
    这次WHO出台这样的指南，对我和我们那帮仍然在一线坚持的微生物检验人员来说，是一种福音，这下卫生部将不能再继续回避这个问题了！如果能促成专门文件的出台，那么微生物检验的混乱状态即将步入规范化和程序化，违反规程操作的现象将不再是被“理解”和“容忍”的“灰区”！由于不按规范操作带来的结果的不可靠，检验人员将对此负全部责任！！

柳莹依

支持巴版."这次WHO出台这样的指南，对我和我们那帮仍然在一线坚持的微生物检验人员来说，是一种福音，这下卫生部将不能再继续回避这个问题了！如果能促成专门文件的出台，那么微生物检验的混乱状态即将步入规范化和程序化，违反规程操作的现象将不再是被“理解”和“容忍”的“灰区”！由于不按规范操作带来的结果的不可靠，检验人员将对此负全部责任！！"微生物检验人员啊,想说爱你不容易.我常常想是不是我们检验专业的教育及这些从业人员的继续教育有什么问题?

楚楚

5# 巴斯德之徒
我觉得卫生行政部门确实应该出台相关的规范要求，因为目前的微生物室与院感科毕竟不是一个部门，而且这些要求又不是通过管理手段就可以一蹴而就的，虽然时时呼吁，时时交流，但也只能停留于这个阶段，不能说像其他的院感工作一样可以通过惩处手段得到改善。耐药菌的扼制，需要综合性措施，其中微生物室的检验水平尤为重要，呼吁行政部门能够多条腿走路，事半功倍。

初学者

检验水平的提高不是一句话就能提上去的！需要人力、物力（检验设备）增加，更需要继续教育学习来不断充实、更新知识。自我们开展工作以来（已五年了！），我们实际工作者一次出去学习的机会都没有！（医院还有不成文规定：医技科室学习不能出省！）没办法，只能上网自找机会学习(时间也是业余的！)，来充实自己，幸好遇到了这么多、这么好的专家老师！这么好的学习论坛！

茉莉花

我支持标本涂片检查，但问题是当我们认真负责的做好自己的本职工作后，如下情况发生时，我们以如下的方式与临床医生和患者沟通可行吗？毕竟其原因只是“可能”！
涂片中发现的微生物，培养中不生长，其原因可能为：（1）病人已用抗生素治疗；（2）可能是细胞壁损伤微生物（L型菌）或它们已死亡；（3）正确的培养条件没有满足；（4）有些细菌在染色片中可看到，在培养中又不见，可能被标本中的正常菌群所抑制。

safihu

1、临床微生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面。
2、显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值。
3、实验室人员必须主动与临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息。
尽可能的提高水平为临床服务。

hxwsw

10# safihu


看似很简单的常规工作做起来还真不容易，要做好更难，这会涉及到许多方面的问题，需要微生物室逐一去克服，才会有持续性的质量改进！

巴斯德之徒

10# safihu


看似很简单的常规工作做起来还真不容易，要做好更难，这会涉及到许多方面的问题，需要微生物室逐一去克服，才会有持续性的质量改进！
hxwsw 发表于 2009-5-18 23:28

                               
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这可能就是为什么卫生部在全国临床检验操作规范中连续几版都没有大的改进的原因吧？
但工作始终要做，正规化路子始终要走，这些都代表着病人的切身利益，改革是迟早的事。

巴斯德之徒

我支持标本涂片检查，但问题是当我们认真负责的做好自己的本职工作后，如下情况发生时，我们以如下的方式与临床医生和患者沟通可行吗？毕竟其原因只是“可能”！
涂片中发现的微生物，培养中不生长，其原因可能为： ...
茉莉花 发表于 2009-5-17 23:06

                               
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这是微生物方法学上的不足，特异性很高，但敏感性不高。所以才需要我们投入大量的精力去改进方法。
我认为，阳性率不高一方面是微生物检验（尤其国内）方法学的固有缺陷，临床医生能理解，没有培养出来总比将定植菌报成病原菌误导临床的好嘛！另外，正是由于阳性率不高才需要我们去做大量工作，让临床配合我们把握时机采集最佳标本，不断改进我们的培养方法，增加病原菌的检出率。
另外，对于你所说的几个原因，大家都能理解，想要证实推测其实也不难，采用病理组织活检作免疫荧光染色，或分子生物学的检验（比如原位杂交、基因芯片）都能证实，关键是现在国内大多数医院都没有这个能力而已。

kg在感管

现在存在的问题还有就是临床不信任检验的工作，凭经验用药的还是较多的，，因此导致了抗菌药物的不合理使用。还有一点就是临床对报告结果没有及时了解，有些都过了好几天打印报告单再用药。。导致治疗资源的浪费，因此有些就直接三线药物用下。。

safihu

　丹麦的奥登斯大学医院有检验标本自动传送系统，临床标本装管后进入管道，由电脑控制直接送微生物实验室供检S械囊皆河萌斯ぴ怂捅瓯荆?嗽痹谧呃戎惺褂媒盘せ?宄导涌焖偷菟俣取J笛槭颐徘爸糜蟹跸浜捅?洌?员慵笆苯??嘌?糠湃氡N屡嘌???“阒帽?？℃保存。临床微生物检验医师要对临床科室的采取标本给予技术指导和必要的示范。
这段字是什么内容？

safihu

　丹麦的奥登斯大学医院有检验标本自动传送系统，临床标本装管后进入管道，由电脑控制直接送微生物实验室供检S械囊皆河萌斯ぴ怂捅瓯荆?嗽痹谧呃戎惺褂媒盘せ?宄导涌焖偷菟俣取J笛槭颐徘爸糜蟹跸浜捅?洌?员慵笆苯??嘌?糠湃氡N屡嘌???“阒帽?？℃保存。临床微生物检验医师要对临床科室的采取标本给予技术指导和必要的示范。
这段字是什么内容？

yyf2010

国内普遍情况是在检验科内，科主任自己都不重视或不太了解微生物检验，连起码应该配多少人从事该工作都不清楚，往往都是微生物检验作为一个分工安排某人做，管你来不来得及，做得怎么样更是不问，主任自己都认为来不及可以推迟几天没事，确实是这样，如果生化、血常规推迟几天是要死人的，而微生物方面则不会这么严重。说到底就是微生物检验性质与检验科有一点点不相似。

乔-乔

一个很重要的问题是检验科主任对于微生物学实验室的重视程度。从事微生物专业做检验科主任的比例很低，也就是说对该专业了解不足够多，还有一个非常原因就是比起临检、生化、免疫、凝血止血等自动化程度高的实验室来说，微生物学实验室在科室收入方面所占比重少得很多，再加上微生物学实验室成本（人力成本、时间成本、实验本身耗材成本等）高， 在当今急功近利、浮躁的环境下，象楼上老师所说的情形即普遍，也不足为奇。对微生物学实验室重视不足、设备投入不足、人员配备不够（合适的人--具有高度责任心、仔细认真、耐得住寂寞、良好的沟通能力和学习能力等），可能是目前微生物学实验室不能满足临床需求的重要原因。非常敬佩张秀珍老师，她老人家一直在各种场合强烈呼吁重视涂片镜检、重视合格的样本送检等这样一些最基础，也恰恰是最重要的工作（如果这些基础的东西没有做好，接下来的实验室工作做得再好也是徒然），期待着也能象白细胞计数、血小板计数、尿液干化学检验、药敏试验等检验项目一样，出台对于微生物样本涂片镜检的部颁标准。

流氓兔

版主：非常支持你的观念！可惜现在敬业的太少了！

老fat

乔-乔 发表于 2011-1-15 11:03

                               
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一个很重要的问题是检验科主任对于微生物学实验室的重视程度。从事微生物专业做检验科主任的比例很低，也就 ...

非常同意老师的意见，我是院感的，很替微生物室的同事着急，从早到晚的忙，其他生化、临检的人员下午可以比较轻松，但微生物室就不可能了，找他们商量点工作要提前n天预约，只是因为经济效益，人手始终不足，可惜有心无力