多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略

菊天使

严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相关，可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。在过去的十年中，有很多针对 SSTIs 提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。近期 Philippe Montravers 等人在 Curr Opin Infect Dis 杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在 SSTIs 指南中的意见。

其分别为：西班牙化疗/内科学会指南（SEQ/SEMI）；外科感染学会指南（SIS）；意大利感染性疾病学会/意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）；美国感染性疾病学会指南（IDSA）；日本化疗学会/日本感染性疾病协会指南（JSC/JAID）；世界急诊外科学会（WSES）。
定义
皮肤感染通常使用 SSTI 这个缩写，这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。皮肤和皮肤结构感染（SSSIs）主要是美国 FDA 用在治疗试验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染以及坏死性感染。ABSSI 这个缩写被 FDA 用于工业化指南中，指急性细菌性的 SSSI，面积达到至少 75 cm2（根据发红、水肿、硬结的区域测量）。

复杂性 SSSIs 是指和简单感染相区别，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病治疗比较复杂的。大部分复杂性感染都需要手术治疗，切口小的蜂窝织炎例外。糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。该综述中的 SSTIs 既包括浅表的感染也包含深部感染。


严重的感染通常有 WBC 计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。相反的，隐匿性的 SSTIs 是很罕见的。目前并没有合适的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。

CT、磁共振和超声建议用于坏死性 SSTI 的诊断，但是证据水平比较低。辅助诊断工具的作用非常有限。在非坏死性感染中，血培养阳性率很低（<5%），穿刺和活检培养的阳性率在 5%～40%。坏死性的感染建议采用全层活检和冰冻切片检查。

对免疫功能低下的患者和发热伴中性粒细胞减少的患者，建议在诊断过程中尽早活检和穿刺来进行细胞和组织学评估。不能明确的时候，专家通常建议手术探查或大范围活检来检查可疑病灶。在最初的手术清创过程中应当取水泡、感染性液体、组织培养，来有针对性的进行抗菌治疗。
治疗原则
1. 感染部位控制
尽管抗感染药物是非常重要的辅助手段，但是治疗 SSTIs 的基础仍然是应尽早、积极的手术清创，特别是对于坏死性感染，不手术的情况下死亡率甚至可以达到 100%。然而平衡清创的有效性和过度操作仍然很困难。
指南中并未提及护理管理和术后伤口护理的内容，但这其实是非常重要的。重复性的伤口检查换药以后，应使用非压缩性敷料；在治疗的最初时间，检查和换药应至少 1 天一次，甚至需要更加频繁。在治疗初期，伤口会排出大量液体，因此积极换药这一点是非常重要的。
当感染得到控制，不再需要清创时可以采用局部负压治疗和真空封闭（topical negative pressure therapy 和 vacuum-associated closure ，TNP/VAC），特别是在复杂病例中。专家表示 TNP/VAC 可能会成为一种替代的标准治疗。但是目前还没有标准操作和护理规范。

2. 抗微生物治疗
SSTIs 的指南建议很多样，各种指南之间差异很大，令人困惑。总的来说，很难对多样的疾病建立一种总体的概念，不同的感染类型有不同的扩散方式，微生物类型涉及不同的临床条件。SSTIs 中革兰阳性菌占很大比例，各种策略都将其纳入考虑。社区获得性 MRSA（CA-MRSA）导致的感染有专门的指南介绍（表 4）。


推荐强度：1. 强推荐；2. 弱推荐；证据质量：A 高质量；B 中度质量；C 低或非常低质量；CA-MRSA：社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。


这些指南都没有提到不同地域的目标人群，特别是在国家和地区间流行病学耐药性差异比较大的 CA-MRSA。因此，对于当地流行病学不是特别熟悉的情况下，应谨慎的参考指南。除了 MRSA 以外，其他的耐药菌在指南中极少提到。
对于降阶梯，在临床实践中有非常多的推荐，但是在这些指南中都未提及，或者语焉不详。
药代动力学问题
这些指南中一些未提及具体的药物剂量建议，尽管对于严重感染的病例而言这是非常重要的因素。在 SIS 指南中指出对于严重病例需要使用大剂量，例如青霉素和克林霉素，但是没有给出进一步的详细建议。最好的成人和儿童剂量建议是 IDSA 指南，但是也没有给出依据临床条件该如何进行剂量监测和调整。
抗毒素治疗
利奈唑胺和克林霉素可以显著减少革兰阳性菌早期释放的外毒素。在严重感染、中毒性休克综合征、葡萄球菌和链球菌感染的病例中可以抑制毒素的产生。IDSA 指南中对于青霉素联合克林霉素是强推荐，但是证据水平低。在 SIS 指南中建议不需要特定情况就可以使用克林霉素和利奈唑胺，这完全是基于其抗菌活性和抗毒素的特性。
中性粒细胞减少和免疫功能低下
中性粒细胞减少和免疫功能低下患者增加了定植耐药菌和难治菌的风险。专家建议皮肤活检可以加快诊断的进程。IDSA 指南强调这些患者中需要考虑革兰阴性菌和多种感染的可能，因为他们的死亡率高。广谱抗菌药物的经验使用应当联合糖肽类、达托霉素、头孢洛林或利奈唑胺以及抗假单胞菌的药物。骨髓功能恢复后应当进行软组织脓肿的穿刺，对于坏死性感染应当立即清创。建议疗程在 7～14 天之间。
疗程
没有明确的生物标志物可以用于准确监测 SSTIs 的治疗。西班牙指南建议治疗非复杂性蜂窝织炎疗程 5～10 天，严重或广泛性感染的病例为 14～21 天。
IDSA 专家建议对于脓疱或脓疱病治疗 7 天，对于复发皮肤脓肿治疗 5～10 天，对无进展的广泛的丹毒和蜂窝织炎治疗 5 天，对于浅表的葡萄球菌和链球菌治疗 7 天（根据其治疗应答情况），中性粒细胞减少的患者治疗 7～14 天，脓性肌炎治疗 2～3 周。
在 MRSA 感染病例中，专家建议门诊的蜂窝织炎（脓性的或非脓性的）患者治疗 5～10 天，复杂性的 SSTIs 住院患者治疗 7～14 天（根据其临床应答情况）。
其他
对于重症需要收住 ICU 的患者需要根据情况给予支持治疗，如营养支持、机械通气、预防血栓等，但相关的策略和要点仍有待于探索。
静脉使用免疫球蛋白治疗坏死性 SSTIs 是基于对葡萄球菌和链球菌产生内毒素的潜在的获益的假设。没有标准的抗毒素治疗可用，由此专家建议使用多克隆免疫球蛋白治疗链球菌和葡萄球菌坏死性 SSTIs。
然而这个策略仍然有争议。在坏死性 SSTIs 相关的严重脓毒症和脓毒症休克的病人中早期使用免疫球蛋白的证据效力很弱。IDSA 指南讨论了这个命题，但是没有给出建议。SIS 专家则认为该建议是经过慎重考虑的。
目前对于高压氧的治疗是有争议的，治疗时机、疗程、不良事件的发生率都不清晰。IDSA 和 SIS 指南都不建议。但 WSES 专家建议在可获得的条件下加以考虑（弱建议、弱效力）。有文献报道高压氧可以用于治疗梭菌性肌坏死，但是没有明确推荐意见。日本指南关注厌氧菌 SSTIs，建议对于梭菌性感染采取高压氧治疗。
总结
对比发现目前的指南非常混乱，适用性存在疑问。区分坏死性和非坏死性感染是有意义的，但是很难用于术前的管理。Philippe Montravers 等在综述中建议根据患者感染严重程度（是否需要收住 ICU）、感染的程度（表浅还是深部感染）和医疗相关环境是否有感染耐药菌的风险来经验性抗菌治疗。

星火

中性粒细胞减少和免疫功能低下患者增加了定植耐药菌和难治菌的风险。专家建议皮肤活检可以加快诊断的进程。IDSA 指南强调这些患者中需要考虑革兰阴性菌和多种感染的可能，因为他们的死亡率高。广谱抗菌药物的经验使用应当联合糖肽类、达托霉素、头孢洛林或利奈唑胺以及抗假单胞菌的药物。骨髓功能恢复后应当进行软组织脓肿的穿刺，对于坏死性感染应当立即清创。建议疗程在 7～14 天之间。


皮肤活检怎么理解？

大白服

谢谢老师分享，努力学习