我国细菌耐药性监测应注意的几个问题

wyfywlj

周贵民  张军民（解放军总医院微生物科）

   抗生素耐药性问题已成为全球关注的焦点。我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，耐药菌引起的医院感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药性已居世界首位。因此，有专家预言，我国有可能率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的时代。耐药菌另一个危害是可以在不同地区、国家间的人群之间传播。因此，只有建立地区、国家乃至国际间细菌耐药性监测网络，才能及时发现并控制耐药菌的传播。我国自上世纪90年代初开展细菌耐药性监测研究以来，积累了大量第一手资料，也取得了很多重要成果，2001年全球已报道的300多种β内酰胺酶中，就包括我国学者报告的种类。另外，在超广谱β内酰胺酶（ESBLs）研究方面确认我国ESBLs种类与国外不同，主要是CTX-M，其次是SHV型，而国外常见的TEM型在我国则很少见。我国细菌耐药性监测工作经过十几年发展，不仅造就了一批高素质科研队伍，也使我国的细菌鉴定水平显著提高、药敏试验方法逐步标准化、耐药性监测数据的管理也基本实现了网络化。然而，在肯定我国抗生素耐药性监测研究取得重要进展的同时，也应该注意到在耐药性监测工作中存在的一些问题。
一、耐药性监测工作还不能适应抗感染治疗需要
   统计资料显示，在我国约有80%的住院患者使用了抗菌药物，其中临床医师根据经验给予抗菌药物治疗者约占86%。之所以造成这种情况固然有临床医师本身用药习惯及治疗经验的问题，而更重要的则是细菌耐药性监测工作总体还不能适应临床抗感染治疗需要。主要表现有以下4点：
  （1）病原学检验只强调结果的准确性，忽视在临床治疗中的作用。病原学检验的最终目的只有一个，那就是帮助临床医师明确感染病原并采取合理、有效地治疗措施治愈感染病人。目前从采集标本到给临床以明确的细菌学检验结果（病原学诊断和抗菌药物敏感试验）一般需要2～3d，有些需时更长。几天后细菌室给临床确实提供了一份准确、可靠的病原学检验报告，而此时病人的病情可能已发生变化。这份准确的检验报告对于病人治疗而言已经过时，失去了其应有的价值。如果没有对标本质量进行控制，检验的是一份不合格的标本，则更谈不上病原学检验的临床指导价值了，甚至可能误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。为了及时让临床医生了解病原学检验情况，国内很多细菌学专家提出分级报告制度，如根据情况可先报告涂片草兰染色结果，再依次报告培养、鉴定或药敏结果以及ESBLs的初筛、确认结果等。网络技术在医院的应用也为分级报告创造了可能。目前很多医院引进了自动化细菌鉴定和药敏试验仪器以及自动化血培养监测仪器。通过将这些仪器与医院信息系统联网，可使临床医生在工作站随时掌握病原学检测情况，及时调整抗感染治疗方案，最大限度地减少经验用药的盲目性。
  （2）耐药性检验报告发出后的跟踪服务不到位。从国际标准化组织9000质量管理体系角度看，细菌室发出的检验报告类似售出的产品，究竟在临床发挥的作用如何，还需细菌室继续追踪服务。当前，细菌耐药性研究进展日新月异，专门从事细菌学检验的人员颇感应接不暇，更不要说非专业的临床医生了。细菌学检验人员应积极主动宣传病原学以及细菌耐药性方面的新进展，协助临床医生理解耐药性检测结果的意义，最大限度地发挥细菌室在抗感染治疗中的作用。
  （3）存在耐药性监测脱离临床现象。细菌耐药性检测或耐药性监测应密切结合临床抗感染治疗实际，否则就失去了指导临床抗感染治疗的意义。如肠球菌对高浓度氨基糖甙类耐药的检测，可用于预测氨基糖甙类与作用于细胞壁抗生素如青霉素、氨苄西林、万古霉素等，是否对难治性肠球菌感染有协同治疗作用。该试验一般局限于从血液、脑脊液或骨髓、关节液分离的肠球菌。引起其他部位如尿道、伤口等感染的肠球菌，通常不用这两种抗生素联合治疗。但某些相关耐药性分析文章中，真正从血液、脑脊液中分离的肠球菌并不多，大多数是从尿等其他标本分离的菌株。由于菌株数量的不同，耐药性分析结果则不能真实反映需要进行耐药性监测的菌株情况：既浪费人力、物力，对临床也没有太大参考价值。
  （4）耐药性监测结果与临床疗效不一致。最明显的例子是大环内酯类对社区获得性肺类的治疗。耐药性监测显示，肺炎链球菌对大环内酯类耐药性普遍较高。国内报道对红霉素的耐药率在40%以上，有些地区高达90.1%。我们最近对115株肺类链球菌检测结果显示，阿奇霉素的耐药率达67.8%。从耐药性监测结果看此类药物已不适合对社区获得性肺炎的经验治疗，但临床应用仍显示相当好的疗效。原因是阿奇霉素在肺组织中的浓度分布远远高于血清中的浓度。按美国临床实验室标准化委员会NCCLS药敏折点（以血清浓度为基础），体外试验可能报告耐药，但组织浓度仍然有效。另外，还有头孢克洛，由于在药敏培养基中容易降解，35℃培养24h仅有10%的药物具有活性，而因造成最低抑菌浓度（MIC）偏高现象。但临床应用显示对肺炎链球菌仍有显著杀菌活性。因此，NCCLS2000年已将头孢克洛对肺炎链球菌的敏感折点进行了修改。类似情况在其他抗生素中也可能存在，如肺炎链球菌对青霉素和头胞菌素的耐药判断折点，根据疾病不同有所差异。出现耐药性监测结果与临床疗效不一致固然有药敏判断标准问题，如果在进行耐药性分析时，能紧密联系临床，结合抗生素药代动力学（PK）和药效动力学（PU）特点，应该不难发现并解决类似问题，从而使耐药性监测结果更能反映实际临床耐药性。
二、使用NCCIS标准不规范可能造成错误
   我国检测细菌抗生素耐药性原则上采用NCCLS推荐的方法和判断标准，其中临床细菌室应用最多的是简便、经济的纸片扩散（K-B）法。但应注意的是，不是所有细菌都适合用该方法检测耐药性。在国内很多细菌室由于工作流程问题（细菌鉴定和药敏试验同时进行）或觉得用检测MIC方法麻烦，即使不能用K-B法检测耐药性的细菌，仍然向临床报告药敏结果或进行耐药性分析。发酵菌K-B法药敏试验只有缘脓假单胞菌和不动肝菌属的判断标准，其他非发酵菌，如嗜麦芽窄食单胞菌等NCCLS建议用（MIC方法）检测耐药性。其结果的可靠性可想而知，更谈不上指导临床合理用药了。国内一些耐药性分析报告中，不管NCCLS有无该菌的判断标准，仍冠以按照NCCLS标准操作和判断结果。有些过时的NCCLS标准仍在被引用。这种不规范使用NCCLS标准现象应予重视和纠正，以避免误导临床错用抗生素。
三、微生物检验基础知识有待进一步提高
   随着对细菌耐药性问题的重视和认识的不断深入，不仅细菌学工作者在进行细菌耐药性研究，也有很多临床和药学工作者加入其中，从不同角度来探讨这一问题，从而加快了细菌耐药性研究的步伐。但由此而暴露的一些问题也值得关注。在细菌耐药性分析中，一些计算机分析软件的应用如世界卫生组织提供的WHONET软件，确实方便各种相关数据的统计分析。但该软件收集的数据是细菌室常规药敏试验结果，会因为操作技术等原因出现一些菌种鉴定与药敏试验不符的结果。如果微生物检验基础知识不扎实或对一些细菌耐药性不了解，就无法及时发现并解决这些问题，就会出现诸如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南，本来是天然耐药却报告成敏感，金黄色葡萄球菌“耐万古霉素”，未经确认便轻率报告的现象。因此，希望在进行耐药性分析，多参考一些微生物检验的基础专业书籍或向有关专家请教，以减少或避免类似问题的出现。

院感小哥

这些问题确实就存在我们身边，只有院感科、微生物室、药剂科和临床科室联动起来，才能有可能把多重耐药菌和抗菌药物滥用问题逐步解决，单个部门单打独斗很难解决问题~

wyfywlj

院感小哥 发表于 2016-5-19 15:11
这些问题确实就存在我们身边，只有院感科、微生物室、药剂科和临床科室联动起来，才能有可能把多重耐药菌和 ...

非常同意老师的意见，多部门协作才可能把多重耐药菌和抗菌药物滥用问题逐步解决

比时间多一秒

老师的总结很精辟，有同感，很受益。

xiaoyudian

谢谢老师分享，学习了

xudongmei1111

谢谢老师分享，学习了，太深奥了！

月光天使

理论上是多部门协作，但是存在一些大医生只会抱怨微生物室，根本不听微生物室和院感科大解释，医生总是一副大哥大的派头！

ljk2008

学习！学习！不错的课件               

宫圆圆

老师的总结很精辟，有同感，很受益。

duyixinaa3988

学习了，非常实际，也要结合内容想想本院应该怎样做

caiyun

老师总结得非常好，确实是我们经常遇到的问题。

Mr.beauty

论坛应多点这类点拨迷津的文章，感谢分享