关于血透室一例患者怀疑发生溶血事件的处理与思考

茶韵幽香

【事件起因】 院感科接到血透室电话，怀疑病人消毒剂残留导致溶血，是否可以做血液里消毒剂残留鉴定？

【病例追溯】 血透患者，长期在血透室血透，上午透析2小时发生反应，胸闷、抽搐、呼吸困难、出汗、低血糖4.1，心率54，血压正常。患者使用一次性血透器。回路中血液变黑。透析机电导度不升，显示133左右（正常应为135到145）。追问今日其他患者均无此现象，追问使用此台机子透析的患者最近有无此现象？回答前天，即星期五一位患者出现透析后心衰反应。

思考：

1、如何处理此事？

2、血透的不良事件是否与院感相关？如何介入调查？

茶韵幽香

【提出问题】

1、这种现象会是溶血吗？

2、溶血现象如何检测？

3、酸中毒会使血液变黑吗？

4、考虑患者是一次性血透器，消毒剂残留可能性不大！

茶韵幽香

确定是否为溶血，可以进行哪些方面的检测呢？咨询检验科的专家，如果血管内溶血严重，会出现血红蛋白尿，游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低。血片观察看红细胞形态，电解质看离子浓度，还可以测游离血红蛋白浓度。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:22
预留

得到专家帮助，请教相关血透专家：这种现象的发生，需要关注B液不吸，导致AB浓缩液与水混合后，产生的透析液呈低张性，与血液接触后，导致患者溶血的发生。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:25
预留

【采取措施】

1、现场处理：对症治疗病人，必要时请血液科会诊，立即停用此透析机，找工程师来维护。

2、这事追原因首先得明确是否为溶血！

3、原因追溯：是否为透析机B液不吸，透析液低张性，与血液接触后溶血，或酸中毒所致？还是其他因素？需要进一步的调查。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:26
预留

【结果】1、当时积极对症处理后，患者病情平稳；             2、后经工程师现场检测，发现的确是B液不吸所致！积极对机子进行维修及检测。

【此事引发的思考】 1、感控人需要学习并掌握相关知识：例如透析液的成分？A液、B 液是如何配置？里面都有些什么？配置好的透析液PH值是怎样的？B液不吸如何导致溶血，原理怎样？透析液应该具备怎样的特性？血透不良事件有哪些容易发生的情况？等等
                              2、虽说上述问题与感染相关 性不大，可是也是感控必须了解的知识！这样在处理中就会比较得心应手！
                              3、院感含金量体现在知识的摄取面比较宽广！临床遇到此事第一时间找了感控科，咱们首先也得排除是否为与感控相关所引起，这也需要相关知识的掌握，其次临床能告知，证明比较信任院感科，那么院感的介入此事应该带着积极配合及学习的态度去处理。一起解决，否则下次临床就不愿意与感控的打交道了。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:30
预留

一起来了解相关知识：

【血液透析液的药理作用】

血液透析过程中，血液隔着半通透性的透析膜（透析器）与透析液中溶质通过弥散原理进行物质交换，血液中过多积聚的有毒、有害物质，由于浓度高而弥散到透析液一侧而排出体外，透析液中为机体必须的电解质与碱基也通过弥散进入体内，以纠正电解质与酸碱平衡失调，体内过多积聚的水分，可利用渗透压的差别，及透析液一侧的负压装置而清除。而体内分子量大的血液有形成分、蛋白质等有用成分不能通过半透膜；透析液中细菌、毒素等也由于分子量大而不能进入血液一侧。

【血液透析液应具备以下基本条件】

①  析液内电解质成分和浓度应和正常血浆中的相似；

② 透析液的渗透压应与血液渗透压相近，即等渗，约为280～300mOsm/L；

③  透析液应略偏碱性， pH在7～8之间，以便于透析时能纠正病人的酸中毒；

④  能充分地消除体内代谢废物，如尿素、肌酐、尿酸及其他“尿毒症毒素”；

⑤  对人体无毒无害；

⑥  易配制和保存，不易发生沉淀。

【血液透析液的药代动力学】

钠：130～145mmol/L；钾：0～3mmol/L；钙：1.25～1.75mmol/L；镁：0.25～0.75mmol/L；氯：100～115mmol/L；醋酸根：2～4mmol/L；碳酸氢根：30～40mmol/L；葡萄糖：0～5.5mmol/L；pH：7.1～7.3mmol/L；渗透压（mOsm/H2Okg）：285～295mmol/L。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:32
预留

【注意事项】

1.由于目前绝大多数单位均使用碳酸氢盐的透析液，它分为酸性浓缩液（A液）和碱性浓缩液（B液），使用时由透析机按一定配比，稀释成最终透析液。不同透析机不同公司其A液、B液的组成不全相同。

2.由于透析的浓缩液必须与严格处理后的水，按一定比例混合才可使用于透析患者。有时可因透析用水处理不严，内含超过标准的化学和微生物，会造成透析液污染，质量不合格，因此应严格按照质控要求，定期检测透析用水的细菌数，内毒素量，各种金属元素含量等，以保证透析液的安全。YY0572-2015透析用水水质标准细菌要求在100CFU/ml以下，内毒素0.25EU/ml以下等。

3.严格保证透析液之温度?压力等物理特性的稳定。透析液入透析器口的温度以36.5～37.5℃为妥，严格防止过高温度而致红细胞破坏；有时为了特定的需要（如为纠正透析低血压，患者高热而物理降温等）也有采用低温透析液的（如35～36℃）。气泡易在透析液腔内形成，会影响透析器的效率，需及时排除透析液腔内的气泡。

4.在尚不能完全个体化透析时，为防止出现严重的电解质紊乱与酸碱平衡失调，在透析期间应根据需要，及时观察患者血电解质变化，定期检测。

5.透析液的浓缩液应根据具体电解质浓度要求，严格称重配置；而透析时所用透析液是与处理水混合的透析液，才是发挥作用的透析用液。在配置后，进入透析器前的透析液浓度必须及时定期检测，是否符合预定要求与标准。若有误差需及时纠正，严重误差必须停止使用。

6.透析液中一般不能加入其他药物。

7.透析液只限于血透时用。必须进入特定的透析器通过半透膜与血液侧进行弥散交换，达到治疗目的；不能口服，更不能直接静脉输入。

【血液透析液的不良反应】

1.所用透析液各种内容与治疗对象电解质情况不相宜或透析机浓度制备错误会造成钾、钠、钙代谢等紊乱及相应的并发症如高钾、低钾、高钠、低钠、高钙、低钙等。

2.硬水综合征：当水处理系统失控，处理的水中钙、镁离子增高，导致透析液钙水平升高，可达3mmol/L，这种情况下可发牛恶心、呕吐、高血压、出汗和进行性昏睡、无力等。严格水处理正确地使用软化、去离子和反渗水，可避免此症。

3.溶血：透析机失功，透析液配置错误，造成低钠透析液（100～110mmol/L），使透析液中水分进入细胞，红细胞破坏可致溶血，此外透析液温度失控，大量高温透析液进入体内，红细胞破坏，引起溶血。

4.失衡综合征：主要原因是透析患者体内血肌酐、尿素氮浓度较高，透析间隔太久，而一次透析时间过长，使体内渗透压迅速变化；有时与透析液钠浓度太低，透析渗透压低下，也可助长失衡的发生，则要提高透析液钠浓度或补充高渗葡萄糖以求迅速提高患者的血渗透压。

焚膏继晷

血透的不良事件可能与院感有关。
但就目前的情况判断，并不是由院感可主导调查，院感科只是参与的一个科室而已。
医务科、护理部、临床药学部、设备科、院感科。

茶韵幽香

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:32
【注意事项】1.由于目前绝大多数单位均使用碳酸氢盐的透析液，它分为酸性浓缩液（A液）和碱性浓缩液（B液 ...

希望论坛里血透专家们给我们普及相关知识！让感控人能多学点！

茶韵幽香

焚膏继晷 发表于 2016-5-15 08:33
血透的不良事件可能与院感有关。
但就目前的情况判断，并不是由院感可主导调查，院感科只是参与的一个科室 ...

赞同！这里面其实就体现了感控的含金量！什么都要去学一点、去了解一些！否则遇到事情后是非常棘手和被动的。

明玥

斑斑分享了这么宝贵的处理经验，跟着事件的发展直至处理结束，学习了很多知识，谢谢！

茶韵幽香

还有种情况是B液粉溶解不好，颗粒可以堵塞吸液管，也会出现这样的问题。
使用一些消毒液，除钙不及时，均可导致吸液管内有颗粒沉积。

茶韵幽香

明玥 发表于 2016-5-15 09:02
斑斑分享了这么宝贵的处理经验，跟着事件的发展直至处理结束，学习了很多知识，谢谢！

不客气啊！分享快乐！很多知识点也是得到了专家的指导和帮助，院感人需要多了解各方面的知识，工作中才会比较得心应手。

焚膏继晷

茶韵幽香 发表于 2016-5-15 08:49
赞同！这里面其实就体现了感控的含金量！什么都要去学一点、去了解一些！否则遇到事情后是非常棘手和被动 ...

血液透析中溶血的处理方案
一、发生原因：
1、血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏。
2、透析液高温、低渗和透析用水水质异常。
3、异型输血。 二、临床表现：
血管内呈淡红色。患者表现为呼吸急促、胸闷、心绞痛、背痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。
三、处理方案：
1、立即停止血泵，夹住血路管道，丢弃透析器和管路内的血液。
2、对症治疗高血钾症、低血压、脑水肿等并发症。
3、吸氧。
4、贫血严重输新鲜血液。
5、检查透析器温度、电解质浓度和透析用水等明确溶血原因。
6、尽快恢复透析治疗以纠正高血钾症等。

hssyyg

太感谢老师的分享，感控人需要学习的知识太多了，论坛是个非常好的平台。

奇蛊无毒

这种现象的发生，需要关注B液不吸，导致AB浓缩液与水混合后，产生的透析液呈低张性，与血液接触后，导致患者溶血的发生。【血液透析液应具备以下基本条件】
①  析液内电解质成分和浓度应和正常血浆中的相似；
② 透析液的渗透压应与血液渗透压相近，即等渗，约为280～300mOsm/L；
③  透析液应略偏碱性， pH在7～8之间，以便于透析时能纠正病人的酸中毒；
④  能充分地消除体内代谢废物，如尿素、肌酐、尿酸及其他“尿毒症毒素”；
⑤  对人体无毒无害；
⑥  易配制和保存，不易发生沉淀。

yhhuchaoying

太感谢老师的分享

dingbaoxun

  宝贵的一课，非常感谢老师的精彩分享。不过有个问题：“现代透析用水水质标准细菌要求在500CUF/ml以下”，2015新标准上好像是细菌要求在100cfu/ml吧？

米克

楼主，这个事故基本可以确定是机器故障导致的低渗溶血。原因是工程师在做电导度显示调校的时候不严谨造成的。我们始终反对器械科的人兼职透析室技师就是他们考虑不到临床安全问题。