ICU鲍曼不动杆菌感染的治疗和预防----欧洲专家的推荐意见

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ICU鲍曼不动杆菌感染的治疗和预防----欧洲专家的推荐意见

经验性治疗
鲍曼不动杆菌爆发或之前有鲍曼不动杆菌的定植，如果发生严重感染，推荐经验性覆盖鲍曼不动杆菌。
碳氰酶烯类药物耐药率低的地区，针对鲍曼不动杆菌感染可使用碳氰酶烯类药物。
高度怀疑耐碳氰酶烯类药物的鲍曼不动杆菌感染时，可考虑使用多粘菌素；如果没有多粘菌素，不推荐单独用替加环素或舒巴坦。


针对性治疗
临床医生要依靠临床微生物实验室将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来。
严重鲍曼不动杆菌感染，推荐舒巴坦剂量为9-12g/天，分三次用药。
针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起的复杂皮肤及皮肤结构感染或复杂腹腔感染，可以考虑用替加环素做为针对性治疗药物。针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起其他部位感染（尤其是肺部感染），可考虑采用更高剂量的替加环素（负荷量200mg，以后每12小时100mg），甚至需要与其他药物联用。
严重鲍曼不动杆菌感染，如呼吸机相关性肺炎或菌血症，治疗疗程为2周。


预防
所有鲍曼不动杆菌定植或感染的患者均应接触隔离。
推荐采用多方面措施消除鲍曼不动杆菌流行，包括加强教育、抗生素管理、重视手卫生、严格的接触和隔离措施、环境清洁和主动监测。



一、微生物学问题
1.临床实验室鉴定鲍曼不动杆菌
临床微生物实验室应当能够将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来（BII）。临床微生物实验室不需要常规鉴定鲍曼不动杆菌具体为哪一种，但从研究的角度或鲍曼不动杆菌爆发分析时，推荐鉴定到种（BII）。推荐临床实验室采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）准确鉴定鲍曼不动杆菌为哪一种，避免使用基因表型鉴定（BIII）。
2.临床实验室检测鲍曼不动杆菌的不均一耐药
标准化或商品化的微稀释法并不能很好检出鲍曼不动杆菌的不均一耐药，但在平板上观察抑制区的菌落或E试验可能做为一种间接的方法（CII）。基于目前发表的数据，做出任何关于不均一耐药的临床意义的结论都为时尚早（CIII）。[欢迎关注“重症之声”！]

二、鲍曼不动杆菌的治疗
1.危重患者，何时应考虑覆盖鲍曼不动杆菌？经验性抗感染方案有何推荐？
鲍曼不动杆菌爆发或之前有鲍曼不动杆菌的定植，如果发生严重感染，推荐经验性覆盖鲍曼不动杆菌（BIII）。碳氰酶烯类药物耐药率低的地区，针对鲍曼不动杆菌感染可使用碳氰酶烯类药物（BII）。碳氰酶烯类药物耐药率高的地区，不推荐使用碳氰酶烯类药物，或至少不推荐单用碳氰酶烯类药物。高度怀疑耐碳氰酶烯类药物的鲍曼不动杆菌感染时可考虑使用多粘菌素（CIII）。经验性治疗时，不推荐别的抗感染药物，如替加环素或舒巴坦，至少是不推荐单独用（CIII）。[欢迎关注“重症之声”！]
2.舒巴坦治疗严重鲍曼不动杆菌感染的地位是怎样的？推荐的剂量是多少？
舒巴坦内在具有抗鲍曼不动杆菌和其他不动杆菌的活性。当MIC≤4mg/l时，舒巴坦可能作为特定的针对鲍曼不动杆菌的药物（CIII）。当鲍曼不动杆菌对多粘菌素E敏感同时舒巴坦的MIC≤4mg/l时，使用舒巴坦更合适，因为其安全性更高，并且可以保护多粘菌素E以便以后使用（CIII）。严重鲍曼不动杆菌感染，推荐舒巴坦剂量为9-12g/天，分三次用药（BII）。为达到良好的PK/PD，推荐4小时静脉泵入，这种方法可能能够用于MIC为8mg/l的鲍曼不动杆菌菌株（BIII）。

3.多粘菌素治疗严重鲍曼不动杆菌感染的地位是怎样的？应该使用多粘菌素B还是E？推荐剂量是多少？
当严重感染很可能是由耐碳氰酶烯的鲍曼不动杆菌引起的，如鲍曼不动杆菌感染暴发或有鲍曼不动杆菌定植的患者发生感染时，推荐使用多粘菌素E做为经验性治疗的一部分（BIII）。当确定为鲍曼不动杆菌感染时，为保护多粘菌素，只有其对β内酰胺类药物、氟喹诺酮类药物及替加环素耐药时，才可使用多粘菌素E（BIII）。对肌酐清除率大于50ml/min的危重患者或严重脓毒症/感染性休克的患者，除非有新的数据，推荐使用多粘菌素E首剂为6-9百万单位，之后是大剂量、长时间维持即4.5百万单位/12h；维持剂量应该根据肌酐清除率调整（BII）。尽管数据并不一致，持续性肾脏替代治疗患者的推荐剂量为至少9百万单位/天（BIII）。间断血透的患者，推荐正常负荷量后，每12小时给予2百万单位的多粘菌素E苯磺酸钠。血透应安排在下一剂多粘菌素E苯磺酸钠前完成。
多粘菌素B是多粘菌素E的合适替代品，其副作用更少。推荐每日多粘菌素B的剂量为1.5-3mg/kg/天，负荷剂量为2-2.5mg/kg。持续性肾脏替代治疗的患者，无需调整剂量（BIII）。

4.严重鲍曼不动杆菌感染时，替加环素可否做为经验性和针对性的治疗方案？如何使用替加环素？
当引起复杂皮肤及皮肤结构感染或复杂腹腔感染的多重耐药鲍曼不动杆菌的MIC≤1mg/l时，替加环素可以做为针对性治疗药物（BIII）。批准的剂量已足够（BIII）。当引起其他部位感染（尤其是肺部感染）多重耐药鲍曼不动杆菌的MIC≤1mg/l且分离的菌株对其他药物耐药时，替加环素可以作为一种针对性治疗药物（BIII）。此时，推荐采用更高的剂量（负荷量200mg，以后每12小时100mg）（BIII）。因对治疗有效性不能十分肯定，替加环素用于非批准适应征时，推荐与其他药物联用（BIII）。[欢迎关注“重症之声”！]
5.治疗严重鲍曼不动杆菌感染，单药和联用药物是否影响临床预后？
针对鲍曼不动杆菌感染，没有确定的数据支持联用药物（CIII）。这里提到的药物指的是碳青酶烯类药物、舒巴坦和多粘菌素E。不推荐常规联用多粘菌素E和利福平治疗鲍曼不动杆菌感染（CIII）。反对联用多粘菌素E和抗革兰阳性菌药物（如糖肽类、替拉万星或达托霉素）治疗鲍曼不动杆菌感染（DIII）。当临床治疗失败或鲍曼不动杆菌菌株的MIC在敏感性范围的上限时，可考虑联用舒巴坦或多粘菌素与第二种抗感染药物（替加环素、利福平或磷霉素）（CIII）。
6.严重鲍曼不动杆菌感染的疗程应该是多久？
现有数据不足以确定鲍曼不动杆菌感染的治疗疗程。像其他病原体一样，治疗疗程依赖于感染部位（CIII）。治疗疗程应该个体化。推荐严重感染，如呼吸机相关性肺炎或菌血症，治疗疗程为2周，尤其是表现为严重脓毒症或感染性休克时。感染程度稍轻时，可考虑稍短的疗程（CIII）。
7.鲍曼不动杆菌引起肺部感染时，雾化抗生素的地位是怎样的？
不常规推荐雾化抗生素治疗鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎。推荐雾化抗生素用于全身抗生素无反应的呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎复发或MIC接近敏感性上限的菌株导致的呼吸机相关性肺炎（BIII）。应当使用超声或振动平板雾化抗生素（AII）。应当根据药敏结果选择多粘菌素E或者氨基糖苷类抗生素进行雾化。对两种药物均敏感时，究竟应该使用哪种药物无明确推荐意见（CIII）。治疗肺炎患者，雾化抗生素需与静脉使用抗生素结合起来（BIII）。对鲍曼不动杆菌引起的气管支气管炎，推荐雾化抗生素治疗，是否需要静脉使用抗生素需要进一步研究（CIII）。尚无足够的数据确定雾化多粘菌素E的合适剂量。推荐每8小时或12小时2百万单位，不缓解的病例可能用到更大剂量（BIII）。雾化抗生素不能用于鲍曼不动杆菌定植（DIII）。[欢迎关注“重症之声”！]
8.鲍曼不动杆菌脑膜炎或脑室炎的治疗方案是怎样的？
在碳青酶烯类药物耐药率高的地区，如果脑外科术后脑膜炎有可能是鲍曼不动杆菌导致的，应该使用大剂量美罗培南（2g TID）加上多粘菌素E（BIII）。静脉使用多粘菌素E的剂量与其他部位鲍曼不动杆菌感染时多粘菌素E的剂量相同（BIII）。推荐静脉使用多粘菌素E的同时，鞘内或脑室内注射多粘菌素E，每日一次，剂量为125,000-250,000单位。脑室内注射多粘菌素E是否需要负荷剂量无确定推荐（BIII）。如果对氨基糖苷类药物敏感，可用氨基糖苷类药物替代多粘菌素E用于鞘内或脑室内注射（BIII）。治疗鲍曼不动杆菌脑膜炎/脑室炎的疗程尚不明确，推荐为3周。监测脑脊液何时无菌有助于确定疗程（BIII）。
三、鲍曼不动杆菌定植/感染的预防
1.控制鲍曼不动杆菌暴发的措施有哪些？
一个患者定植或感染鲍曼不动杆菌有可能传播给其他患者。在一个以前从来没有检测到鲍曼不动杆菌的地方，即使仅检测到一例鲍曼不动杆菌感染，也应当开始执行感染控制措施（BIII）。所有鲍曼不动杆菌定植或感染的患者均应接触隔离（AIII）。推荐使用警示标志标明定植或感染鲍曼不动杆菌的患者（AIII）。房间或医疗设备需仔细清洁，需明确每一项该如何清洁、由谁负责清洁（AII）。推荐用次氯酸盐清洁房间和物品表面（BIII）。爆发期间，每个患者每周至少接受一次鲍曼不动杆菌筛查。直肠拭子、咽拭子和机械通气患者气管分泌物为最好的筛查部位（BII）。我们推荐使用发色培养基行监测取样培养，以便于快速检出多重耐药鲍曼不动杆菌（BII）。抗生素管理体系是对抗鲍曼不动杆菌暴发的不可或缺的组成部分（AII）。对抗鲍曼不动杆菌暴发的措施需要管理层不容置疑地支持（AIII）。[欢迎关注“重症之声”！]
2.如何应对鲍曼不动杆菌流行？
我们推荐多方面措施消除鲍曼不动杆菌流行，这些措施包括加强教育、抗生素管理、重视手卫生、严格的接触和隔离措施、环境清洁和主动监测（AII）。这一套体系需要行政和管理层的支持（AII）。一旦有鲍曼不动杆菌流行，推荐ICU在收治患者的时候按照预先确定的接触隔离方案执行，并主动筛查，直到培养结果阴性，才能解除隔离（BIII）。


全文完。感兴趣的同道可以阅读原文IntensiveCare Med (2015) 41:2057–2075

远方的家

感谢老师的分享，辛苦啦

lzss1216

学习了，谢谢老师的分享！

htqganranban

正需要这方面的资料，学习了，谢谢老师！

萝嫚菲儿

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感控雏鹰

附上原文，供大家阅读！

Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in.pdf (1.32 MB, 下载次数: 5)

2016-7-4 15:45 上传

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院感小哥

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小潭

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沉香

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