透视甲型HINI流感

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   流感病毒毒株通过“抗原漂移”实现跨物种传播的3种方式
    鸭或其他水禽将1个禽甲型流感病毒毒株传递给中间宿主，如鸡或猪（A1）；人将1个人甲型流感病毒毒株传递给同一中间宿主（A2）；2种病毒感染同一细胞时，禽源与人源毒株的基因可发生重新组合，产生一个新毒株（A3）；新病毒毒株可从中间宿主传播到人（A4）。
    禽甲型流感病毒毒株可不经基因变异，直接实现从水禽到人的物种跨越（B1）；新毒株可进一步演变，实现人-人传播，继而可能出现流感大流行（B2）。
    禽甲型流感病毒毒株可不经基因变异，直接实现从水禽到中间宿主再到人的物种跨越（C）。
   
    本图来源:美国国立过敏症与感染性疾病研究院
   
    历史说： H1N1是1918年流感大流行5千万人丧生的根源；
    新闻说： H1N1是导致2009年4月全球流感恐慌的根源。
    H1N1的一世纪与一个月
    流感病毒：型、亚型与毒株
    公众对流感病毒的关注多在型、亚型两个层次，而专业人员更关注其下一个细分层次，即毒株。
    众所周知，流感病毒分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒流行广泛、危害巨大。甲型流感病毒根据红细胞凝集素（H）和神经氨酸酶（N）的不同可分为100多个亚型。不同亚型致病性不同，对宿主的感染能力也有很大差异。在亚型之下，流感病毒还可变异形成各种毒株，毒株改变可导致病毒毒力、感染特性的巨大变化，引起流感暴发流行。
    变异是甲型流感病毒的固有特性
    从遗传学角度分析，甲型流感病毒基因组的独特结构决定了变异是其固有特性。
    甲型流感病毒基因组由8个独立环状RNA节段构成。2个或2个以上不同的病毒粒子感染同一个宿主细胞时，在病毒复制过程中不同粒子的基因片段可能随机互换，核酸片段重新组合，使病毒发生变异。
    根据程度不同，这种变异可分为抗原漂移和抗原转换。前者属于亚型内变异，幅度较小，导致亚型内新毒株产生；后者是甲型流感病毒特有的变异，病毒的H或N抗原发生重大改变，形成新亚型。
    这些变异随时随地发生，发生变异的病毒毒力可能增强，也可能减弱，感染宿主的能力也会变化。
    如果变异导致宿主范围扩大，感染能力和毒力增强，同时人群对其没有免疫力，就有可能导致新毒株的流行甚至大流行。
    H1N1新毒株引起本次全球流行
     H1N1病毒在20世纪初实现了从禽类-猪-人类的跨越，引起20世纪人类第一次流感大流行。虽然H1N1病毒的人群感染率很高，疫苗接种也渐趋广泛，但H1N1感染在人群中一直存在，偶尔引起暴发流行。其主要原因是病毒变异导致抗原性改变，产生新毒株，逃避宿主免疫反应。
    每年都有H1N1感染，但每年的毒株可能不同。为了解流感病毒毒株的变化， WHO建立了包含80多个国家的全球流感监测网，每年汇聚17.5万～20万个样本，鉴别2000～4000个毒株，以推测未来一年可能流行的毒株，并推荐用于生产疫苗。如2008年流行的毒株为布里斯班/59/2007、布里斯班/10/2007和佛罗里达/4/2006。
    此次甲型H1N1流感由一个新的H1N1变异毒株引起。在4月30日前，本次流感被称为“猪流感”，其原因是从病毒基因结构中检测到猪流感病毒特异的基因片段。其实该病毒基因结构中还可检测到人流感H1N1病毒及禽流感病毒基因片段，称之为“猪流感”有失偏颇。与称之“一种新病毒”相比，称之为“一个新的H1N1毒株”更准确。
    对目前流行的H1N1流感，美国曾称为“2009H1N1流感”，欧盟称为“新流感”，世界动物卫生组织（OIE）称为“北美流感”，我国借鉴WHO命名称为“甲型H1N1流感”。甲型H1N1流感至少已有近百年历史，新毒株层出不穷。从该角度讲，目前疫情称为“2009H1N1流感”可能更贴切。
    观点
     尽管我国尚未报告本土感染H1N1病例，但北美病例数直线攀升、WHO全球流行警戒水平频频升级、亚洲近邻出现确诊患者，都使这个“五一”假期充满“黑云压城城欲摧”的紧迫气氛。针对近日一些观点和新信息，地坛医院感染科陈志海教授谈了他的看法。
    青壮年是易感人群？
    WHO资料表明，每年的季节性流感导致人群中约5%～15%的人出现上呼吸道症状。住院和死亡通常发生在某些高危人群如老人和慢性病患者，工业化国家流感相关死亡大部分发生在65岁以上老年人。老人、儿童和体弱者是重点防护对象。
    本次流行中墨西哥死亡患者多为25～45岁青壮年，但尚不能断言青壮年是甲型H1N1流感的易感人群。本病传播模式决定，因频繁旅行而有更多机会接触传染源的青壮年人士感染风险较高，而某些人群既往季节性流感感染或免疫接种也可能对H1N1产生交叉免疫，影响发病分布。
    在冬季卷土重来？
    资料表明，1918-1919年H1N1流感曾在1918年3月出现高患病率、低死亡率的小范围流行，并在北半球夏季来临前平息。9～11月，高致死率的大流行席卷全球。
    除传染源、传播途径和易感人群外，传染病还有一个最基本的“第四特征”，即地域性和季节性。呼吸道传染病普遍有冬春重、夏秋轻的规律。
    本次流行的地区性不明显，这可能与频繁的全球交通有关；但春季暴发这一现象符合呼吸道传染病一贯规律。
    尽管尚不能断言本次暴发将重复历史，但若能在夏秋季数月内生产出有效疫苗，并在易感人群中达到一定水平的接种，将对有效遏制冬季可能出现的流行极为有利。
    大流行不可避免？
    资料表明，此次流感具备某些引起大流行的特点：由新毒株引起、人群普遍易感、确证人-人传播且已引起跨国和跨大洲传播、首发地出现较多重症和死亡病例、患者发病前一天可排毒、大量隐性感染者成为传染源等。
    据报道，因在SARS和禽流感领域研究成果登上美国《时代》周刊的香港大学微生物学副教授管轶表示，一场大流行“是不可避免的”。
    尽管这种可能性尚无法排除，但当今——特别在经历SARS、禽流感之后——的医疗技术水平、公民自我防范意识、信息共享速度和程度、公共卫生事件应对能力已远非1918年H1N1流感大流行时可比、甚至远非2003年SARS流行时可比。
    一个突出事实是，SARS流行时大量医务人员感染，这反映了我们在面对陌生传染病时防护意识和经验的缺乏。这种情况此次并未出现。
    及早使用抗病毒药物？
     对一般病毒感染的治疗，医师强调休息和积极的对症、支持治疗。鉴于本次流感病毒毒力较强，患者死亡率相对较高，并有引发大流行的风险，对患者早期、积极给予抗病毒药物将成为原则。
     国外报告甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺普遍耐药，只对奥司他韦和扎那米韦敏感。我国专家建议将奥司他韦作为首选药物，在奥司他韦储备充足的情况下，不建议试用金刚烷胺和金刚乙胺，也不建议二者与奥司他韦联合使用。
    重要方向是追溯“0号患者”？
    资料表明，生活在养猪场附近一个小山村的5岁男童埃德加·赫曼蒂斯（Edgar Hernandez）被推定为本次流感的墨西哥首例（0号）患者，WHO在疫情暴发初期将追查首例患者作为工作重点之一。
    在无法确认病原和病源时，详细追查首例患者病史有助于探索疾病来源。但目前病原明确，并已测明基因序列。
    除研制疫苗外，未来临床研究可能有以下方向。
    多数感染者病情轻微，少数患者出现严重并发症甚至死亡，这种差异原因何在？
    能否通过某些早期征象或病毒基因检测推测患者出现不良预后的风险？
    目前只有神经氨酸酶抑制剂治疗有效，能否开发阻断病毒感染和传播的新靶点，探索新药物？
    （本版由 王娣 整理）