“跟着葛主任读文献”系列讲评--手术器械污染造成SSI 暴发

gemao

文献来源：
         Surgical site infections linked to contaminated surgical instruments. JHI.2012(81)

背景：

2009年4月  骨科主任反映，最近清洁手术中SSI 突然增加。既往髋关节和膝关节置换术的感染率是0，最近一个月内5例接受关节置换的患者出现SSI 。

暴发调查委员会开始进行调查：

计划：

• 观察性检查和筛查活动：病房、手术室的操作，手卫生依从性，环境检查；
  
• 回顾性调查：病人标本微生物学分析，病人活动和位置，每个病人的手术室和临床负责团队调查
  

具体：

• 调查了2间手术室的层流
  
• 骨科病房的环境清洁
  
• 评价抗生素使用政策
  
• 开展工作人员感染教育
  
• 鼓励进行多方面的手卫生项目
  
• 在工作人员中推进“清洁标兵cleanliness champion”培训
  
• 评价预防SSI 指南，手术室和病房的清洁具体执行情况
  
• 检查指定病房中清洁骨科病人防护政策落实情况
  
• 分析暴发期间的工作人员状况和技能情况
  
• 评价手术室去污过程和特殊敷料准备过程
  
• 培训工作人员伤口敷料的管理
  

gemao

调查发现：
        ○ 2间骨科手术室的层流的天花板上有大量血液喷溅；


        ○ 手术室工作人员反应无菌器械包经常是潮湿的或生锈的；


        ○ 手术医生反映经常在手术中发现器械丢失、破损甚至污染。


        ○ 在调查过程中，9月份的一周中又有3例SSI ，包括2例术后眼内炎。因为眼科病人的病房和手术室与骨科不同，这些病人的共同因素可能就是手术器械污染。在骨科SSI 暴发前、暴发时，眼科还有3例术后眼内炎。


        ○ 立即停止所有眼科手术，对消毒供应中心的指定高危手术器械进行检查，即 眼科、骨科和血管外科。


        ○ 所有病人的微生物培养中，大部分对头孢呋辛耐药，更换手术预防用药： 头孢呋辛加氧氟沙星，庆大霉素和万古霉素。眼科病人接受局部抗生素，包括氯霉素眼药水。


        ○ 层流手术室微生物采样


        ○ 对手术包进行破损、锈迹和潮湿方面的检查。并对手术包进行采样。
       
结果：
        ○ 10个月的调查期间，15例骨科病人发生SSI， 5例眼科病人发生术后眼内炎。
        ○ 对调查病人的系统性分析没有发现共同区域、共同问题和共同人员。

gemao

病人后果：

• 15例骨科病人均静脉使用抗菌素，6例需要清创或冲洗手术，5例需要以后进一步手术；1例假体松动，正在行尿路结石手术；1例死于恶性肿瘤，6例没有手术而康复。
  
• 5例眼内炎的病人均需要使用多种抗生素，和紧急玻璃体切除术，2例需要再次玻璃体切除，1例有明显的视力减退，4例最终康复。
  
  

微生物培养结果：

• 8个骨科病人第一次培养出皮肤菌群CoNs，伴有或不伴有 粪便细菌（肠球菌）；
• 1例是皮肤菌群和杆菌属。5例在院病人培养出肠球菌和/或大肠杆菌（4例）和MSSA（1例）。再次手术的病人中，从脓液、组织、穿刺吸引和棉拭子中培养出CoNs（3例），杆菌属（1例），2例病人没有生长。
  
• 眼内炎的病人中，4例培养出CoNs，其中1例是第一次培养，其余的是第二次培养。1例病人在第二次玻璃体液中培养出杆菌。
  
  

手术包采样：

• 总共20个手术包。具体结果见表2.
  
• 其中10个手术室工作人员检查时发现的潮湿或者有水迹。 9个随机从手术室中选取的。
  
• 8个目测污染的手术包内层和/手术器械培养出杆菌属和/或CoNs
  
  

消毒供应中心现场检查：

• 目测布满灰尘，明显维护不良。
  
• 没有超滤水，缺少吸引设备，没有明显的消毒药水气味。
  
• 没有场所给工作人员更衣，也没有提供手套。工作人员穿自己衣服，没有任何的防护设备和手套。没有洗手池。意味着工作人员不清洁双手即接触无菌包装。
  
• 5个压力容器刚经过工程师检测。显示指示卡显色正常。但压力锅内配套的引流架要么没有，要么不能工作。无法保证湿包从压力容器内出来有足够的时间进行干燥。
  
• 在压力容器和转运车之间的金属轮已经磨损，碎裂，锈迹斑斑。所有外科器械包装都是纸质包装，没有防水层。
  
• 日常监管不力，工作人员短缺，培训不足。
  
  

gemao

整改建议：

• 对手术器械的包装材料进行评估，升级设备防止水污染。
  
• 在从高压锅内取出消毒物品时，使用自动防范方法达到足够的干燥、冷却；
  
• 加强工作人员培训，加强对消毒灭菌全过程进行检查和处理。
  
• 评价包装前对器械的检查过程，发现仍有血迹、组织、骨碎片或其他碎屑；
  
• 对消毒好的物品定期进行微生物检查，由获得认证的第三方按照标准的方法学和审查结果；
  
• 全部清洁方案进行重新评价和再版，特别是压力容器区域；
  
• 在压力容器区域安装洗手池和擦手纸，但距离包装物品、存贮区域和容器有一定距离。
  
• 定期约见压力容器工程师，评估压力容器功能。
  
• 条件许可的话，升级压力容器。有经验的工作人员定期在完全灭菌循环后是否出现湿包进行监视，确保在及时发现。
  
• 定期对工作人员的培训状况进行评价，全方位监督。
  
• 开始设备维护和升级计划：包括清洁地板和墙面，重新装修，重新布局，配置家具，固定设备，检查无菌物品冷却和存贮架，更换损坏的装载床和转运车，清洁区和污染区之间安装门锁，限制人员流动。
  
• 检查清洁区域工作人员着装，在处理无菌物品时提供一次性隔离衣和手套。
  
• 加强每天清洁管理，所有存贮容器、转运车和高压锅内装载车都要清洁；
  
• 加强入口和出口清洁工作，每天清洁这些区域；
  
• 管理团队定期组织会议，包括管理人员，临床团队，感控人员，微生物人员和消毒灭菌服务人员。
  
• 医院工作人员定期对各项消毒事宜进行检查，评估操作，升级或更新，加强环境和操作的管理。
  
• 对手术室工作人员加强培训，建立手术器械包的检查规范，和不安全器械包装的报告机制。
  

点评：
        这家医院的供应中心外包，按照商业模式运作。从检查结果来看，即使是发达国家，医院内部监管不利，再好的社会化管理都是空谈。如果，你单位的消毒供应中心外包（况且我国还没有针对社会化消毒供应中心的管理规范），该做哪些工作呢？ 劳动可以外包，责任却没有外包。

明玥

学习了，每次看过葛主任的系列篇，都能够涨姿势！谢谢分享这么好的资料！

fczdl

下载学习了，感谢老师分享！

小猴子波波

很全面的调查报告，学习了。。。。

8210

下载学习了，谢谢葛主任的分享！！！

249277344

哇，好细致的工作，真是值得我们学习一阵子了，谢谢葛主任。

muniuxing

文章对问题进行全方面分析。使我学习到了解决问题的方法。谢谢葛老师！！！

gfm4615

供应室是全院无菌物品供应的地方又是污染物品聚集的地方，加强管理

雪域高原

免费学习，感谢葛主任的系列讲评！

1995薰衣草

下载学习了，谢谢葛主任的分享

风清

葛老师每次和我们分享的案例都会让我们受益莫深，感谢论坛，感谢各位前辈！

lyhsw

受益匪浅，谢谢葛老师系列讲评！！！

日复一日

每次在葛老师这里都能学习到新的知识，谢谢！

zhouqionghua653

谢谢葛主任的精彩讲评，让我们学会如何寻找线索，找到原因，解决问题。

ldlhlu

感谢老师分享！路过学习了

长江流域

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乐天小草

很全面的分析，学习了很受启发