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本帖最后由 郁闷中落寞 于 2016-5-4 14:45 编辑
五一不出门，就宅家里读指南吧。好好学习，天天向上
我一直认为对于感染性疾病入门来说,第一个需要学习的病种就是社区获得性肺炎。
那么CAP的指南肯定是绕不过去的。上一版国内的CAP指南是2006年的，已经10年了。
10年磨一剑，不知道2016版有何不同？
资料放在这里，慢慢看。有心得再总结，本帖可能会作为相关话题的长期讨论稿。
同步放了一个帖子在DXY的论坛，如果那边有老师有好的想法，我也会合并放在这里。
建议大家有问题都在本帖讨论，不另开新帖。
有什么心得也欢迎大家看完写下来。我来置顶。
象征性设1个币和初级会员的下载权限，避免发帖机器人。请大家谅解
很多跟贴的老师都说下载收藏......说实话，我觉得下载收藏不是一个好的选择。指南尤其是现行版又是常见病的指南，应该拿来读，读完之后分享体会。如果只是收藏，和放在知网上又有什么区别呢？
粗粗读了一下，发现和2006版有很大的不同。
挑有兴趣的部分分享如下：标绿色的是我自己的体会
1。病原学：新版指南指出，我国成人CAP最重要的致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌。其他常见包括：流感嗜血杆菌、
肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。铜绿、鲍曼少见。我国社区获得性MRSA肺炎仅儿童和青少年少量报道。
CA-MRSA这一点上来说我们国家和欧美可能有较大的不同。
2.新版指南指出，我国肺炎链球菌对于阿奇霉素的耐药率高达88.1-91.3%，对克拉霉素也有88.2%。这个比欧美高了相当多。链球菌对口服青霉素的耐药率为24.5-36.5%，对二代头孢的耐药率39.9-50.7%，对注射用青霉素和三代头孢的耐药率为1.9%、13.4%。
可以看出我国社区由于大环内酯类药物的广泛使用，耐药率上升导致在社区使用有了很大的局限。我个人认为对于社区的或者因为很多确实是支原体感染，现在不在少数，但是其他如头孢菌素在社区的使用很广泛但是对于支原体无效。奎诺酮的话由于传统原因，实际上用量也很大。因此对于门诊患者的临床症状的判断推测病原体的可能性，实际上对于医生的基本功而言就更具意义，但是挑战性也更大了。
3.新版指南对于严重程度的评分给出了5个不同的系统。但是临床上较常使用的仍然是CURE-65和PSI的评分系统。同时指南中指出PSI评分可能会低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度。氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值降低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。
这几年，各种流感病毒导致重症肺炎甚至死亡的病例屡见不鲜。去年和今年H1N1和H5N1等类型的流感导致死亡的病例也一直有报道，在沿海各省也有报道。本次指南更新对于病毒导致的CAP比前版指南更加详细。病毒感染往往是在免疫系统功能较差的病人中造成，且病情进展快。新版指南对病毒导致的CAP更加重视也更符合目前的临床实际。
4.新版指南对于病原学检查，给出了一个热定临床情况下的病原学检查表。
尿抗原包括军团菌的检查貌似能做的地方都很少的。还有真菌抗原筛查这个？不知道各位怎么看。打勾是勾在坏死性肺炎或合并空洞以及免疫缺陷这两项上的，是不是还是考虑曲霉菌和接合菌等的可能性。另外指南后面并没提到念珠菌肺炎，是不是专家也认可念珠菌肺炎的可能性低，还是说没有达成一致，干脆就不提了？
5.然后就是下面这个表格中对于流感嗜血杆菌，产酶不产酶的治疗首选似乎差不多。不是太理解。请哪位老师指点一下吧。
差别是拉氧头孢头霉素和曲松噻肟 这一点上不太理解。
6.指南中这一段话写得很有意思
也就是说对于流感需要重视。可见流感的危险性。这里专门提了神经氨酸酶抑制剂，那么也就是奥司他韦和扎米那韦是支持的了。那么不知道指南委员会对于 之前网络上广泛的对于达菲的质疑是如何认可的。而且此处的证据等级还是IA，应该是相当高的了。
7.指南中的表格7 汇总了各类病原体的治疗药物，即简单的评述是本次指南最大的亮点了。其他都不提了。注意到还是前面提的那个问题，念珠菌的CAP没有写，曲霉首选是伏立康唑，棘白菌素在备注里写了有效率大概只有50%，仅仅作为补救方案。
如果排除了念珠菌的CAP，那么在cap的治疗中看来棘白菌素的作用是相当有限的，对于棘白菌素动辄几千的价格而言，此处我觉得是应该大家注意的，特别是那些对于棘白菌素的抗真菌效力不特别熟悉，只是了解抗菌谱覆盖的朋友。另外此处，并没有提到氟康唑的预防性使用的问题，我个人觉得这是临床使用当中一块过度应用的情况。很遗憾指南中没有提到该还是不该的问题。同样的，这一段也没有提及对于特殊病人，比如HIV基础疾病的病人，预防PCP感染使用COSMZ的问题。
另外就是表格中对于病毒的种类的治疗意见给得很少。有点遗憾，当然了本着主要针对成人患者，没有考虑基础疾病的情况，不收入指南是可以理解的。
8.指南中多次提到了，对于产ESBL的患者可以使用厄他培南的推荐意见。
诚然，厄他培南对于铜绿是碳青酶烯里比较特别的。但是厄他培南用于CAP也一直是药学和部分医生诟病的重点。尽管指南写了产ESBL的风险，但是如同国情一样，现在ESBL菌株在动物、禽类也可以筛选出来，那么等于适用范围已经放大了，而且指南里多次特别强调了厄他培南，此处不知道有何深意？
另外，顺手翻了一下John hopkins的指南上厄他培南的适应症，包括以下这些：轻到中度的腹腔感染、中度糖尿病足、中度手术部位感染、盆腔炎、ESBL的尿路感染、肾盂肾炎。so，本指南推荐厄他，个人持保留意见。
9.对于疫苗的推荐意见。难得是和国际接轨的。并且说明了接种人群。
这在以往的传统意识当中是比较欠缺的一部分。这一部分应该说也是亮点。另外就是接种的策略和去年新版的John hopkins指南也基本是一致的。
SIFIC官微去年推送了一篇总结国内外CAP指南的文章,当然了，但是对比的还是2006版指南。也放在这里：
社区获得性肺炎——各国诊治差异知多少
作者：SIFIC循证编写：罗万军 唐俊 郑伟 胡潇云 徐子琴 检索、审核：徐子琴 胡潇云 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是一种发病率和病死率都较高的全球性疾病。本文描述了我国CAP的特点，并重点关注了与国外的差异，以期为临床医生提供更好的帮助。 1CAP的诊断标准近年来，我国呼吸病学专家根据国内大样本CAP流行病学调查结果同时结合国外CAP诊断方面的最新研究成果，不断修订CAP诊断指南，目前国内使用的CAP临床诊断标准与国外基本一致，标准如下： a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 b.发热。 c.肺实变体征和( 或) 闻及湿性啰音。 d.WBC> 1 0 x 109 / L 或< 4 x109 / L，伴或不伴细胞核左移。 e.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上a-d项中任何1项加第e项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断[1]。 2CAP的病原学无论是在国内还是国外，肠杆菌科细菌在CAP中的检出率均不高，耐药菌的检出率国内外均较低，但在病原构成和主要致病原耐药情况上，国内外存在较大差异，具体见表1[2]。 虽然病原学检测对CAP的诊断及治疗用药意义重大，但关于病原学检测的时机，目前尚存在争议，除日本主张积极的病原学检测外[3]，欧洲以及美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)一致主张在门诊和社区诊所诊治的CAP不必进行病原学检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检[4-5]，这与我国CAP诊断指南基本一致。但德国2010年发布的CAP诊断指南及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2014年发布的诊断指南中均认为应根据疾病严重程度分层决定对病原学检测的需求，对于低危的CAP患者，不推荐常规检测。对于中高危患者建议行血培养和痰培养，并考虑行肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测[3--8]，见表2。 表1 国内外病原学差异
表2 各国指南关于病原学检查强度的建议
注：IDSA/ATS美国感染病学会和胸科学会；BTS英国胸科学会
3CAP的治疗患者是否需要住院治疗、病原学检测及治疗方案的选择等，各国往往借助CAP的分层诊断和病情评估工具进行。目前临床比较常用的有PSI评分系统、CURB评分系统、CRB-65评分系统等，学者们仍在不断优化评分指标，对其临床实用性、特异性、敏感性进行验证，借助评分工具，CAP治疗地点、初始抗菌药物选择推荐略有不同[8]，具体见表3、表4。 表3 各国指南关于治疗地点的选择标准
表4 各国CAP指南关于抗生素初始治疗的建议
注：IDSA/ATS美国感染病学会和胸科学会；BTS英国胸科学会
参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29: 651-655． [2] 余丹阳，我国成人社区获得性肺炎病原学与欧美国家的差异[J]. 中华结核和呼吸杂志, 201 5 , 38(1):13-15. [3]周华,周建英.日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”解读[J].中华内科杂志, 2015,54 (4) :356-359. [4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society conscnsus guidelines on the management of community-aquired pneumonia in adults [J]. Clin Infect Dis, 2007, 44:S27-S72. [5] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al.Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009.Thorax[J].2009,64(Suppl3):iii1-55. [6]Woodhead M,Blasi F,Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-full version[J]. Clin Microbiol Infect,2011,17(Suppl 6):E1-E59. [7]焦洋,黄怡.《2014 NICE临床指南:成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理》解读[J]. 中国实用内科杂志,2015,35(5):411-413. [8]尹玉东,曹彬.社区获得性肺炎诊治指南解读:从病情严重度分层角度[J].中国循证医学,2015, 15(7): 756-760.
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