各科室质量考核细则

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ICU医院感染管理质量考核细则

科室 ：                 考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本 要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 2.分设一般监护室、隔离监护室； 3.积极采取措施控制监护区内温湿度。	2	一项未落实扣1分
医院 感染 知识 培训	医院感染管理委员会及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	5	1人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院 感染 监测	1.发现医院感染病例及时上报； 2.加强多重耐药菌监测和报告； 3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制； 4.积极开展或参与目标性监测。	10	医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
	1.严格分级管理、合理应用抗菌药物； 2.进行必要的病原学检查。	10	不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分
手 卫生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	5	设施一项不符合要求扣1分； 操作一人不符合要求扣2分
医院 感染 控制 措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.收治的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测； 3.阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，空气隔离患者安置在负压病房； 4.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理 5.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染； 6.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施。	20	一人一项不符合要求扣2分
可复  用医疗用     品管 理	1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求； 2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理； 3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水； 4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭； 5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求； 6..使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。	10	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
消毒 药械 及一 次性 使用 医疗 用品 管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务 人员 个人 防护	1.医护人员进入监护室须按要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋； 2.严格执行标准预防； 3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
环境 卫生 管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空调、空气消毒机滤网、送风口格栅应定期处理，保持清洁并记录。	5	一项不符合要求扣2分
医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	3	一项不符合要求扣1分
环境 卫生 学监 测	1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测每季度一次； 2.静态空气监测季度一次； 3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	5	一项未落实扣2分
持续 改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                         感染管理科签字：

检验科医院感染管理质量考核细则

科室 ：                 考核时间：

考核项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分;答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	5	不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
感染知识培训	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。	10	未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；1人未按要求参加培训扣1分；1人感染知识回答不完整扣1分。
手 卫生	1.手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。 2.操作前后应洗手或手消毒。 3.手卫生指征回答正确。	10	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染 控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度； 2. 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；	30	一人一项不符合要求扣2分
消毒药械 及一次性 用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3一次性使用医疗用品严禁重复使用。	18	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员 个人防护	1.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平； 2.严格执行标准预防，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手、手消毒； 3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理及监测	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；工作人员正确掌握消毒液浓度及配比方法。 2.空调过滤网、送风格栅应定期处理，保持清洁。 3.按要求进行环境卫生学监测，有记录。	15	一项不符合要求扣2分
医疗废物管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	5
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：              感染管理科签字：

血库医院感染管理质量考核细则

科室 ：                   考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	5	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 2.设血液储存室、成份室、血液检验室、办公室、处置室等； 3.积极采取措施控制室内内温湿度。	5	一项未落实扣1分
医院感染 知识培训	医院感染管理委员会及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	10	1人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
手 卫生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	10	设施一项不符合要求扣1分； 操作一人不符合要求扣2分
医院感染 控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作； 3.采集患者自体血、储存、发放血液应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的消毒隔离设施。各种消毒记录规范； 4..储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日清洁消毒，防止污染。	30	一人一项不符合要求扣2分
消毒药械 及一次性 使用医疗 用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员 个人防护	1.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平； 2.严格执行标准预防，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手、手消毒； 3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2 分
环境卫生 管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空调送风、回风口应定期处理，保持清洁。	5	一项不符合要求扣2分
医疗废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	5	一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测	1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测每季度一次； 2.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 3.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	8	一项未落实扣2分
持续改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

                科室签字：                         感染管理科签字：

     感染性疾病科门诊医院感染管理质量考核细则

科室：考核时间：

考核项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分； 答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 2.分设肠道门诊、呼吸道门诊。	2	一项未落实扣1分
医院感染知识培训	医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	18	1人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况； 4.各类新进人员必须经科室专人进行医院感染防控、传染病管理相关知识培训后方可开始工作，有培训记录。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测	1.发现医院感染病例及时上报； 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制。	10	医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分
手卫生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	10	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	15	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10 分；可倒扣分
医务人员个人防护	1.医护人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则，采取相应的防护措施，防护设施和用品符合要求； 2.医务人员正确使用防护用品； 3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒箱专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	20	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理	1.环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁并记录。	10	一项不符合要求扣2分
医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	5	一项不符合要求扣1分
持续改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                         感染管理科签字：

人流室医院感染管理质量考核细则

科室：考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分方法	得分
组织管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分不完全扣0 5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 2.应设冲洗间、手术间及观察室、处置间等，标识清晰； 3.积极采取措施控制人流室内温湿度。	2	一项未落实扣1分
医院感染 知识培训	医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	5	1人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院 感染 监测	发现医院感染流行.及时及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；	10	出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
手卫生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	10	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.手术患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，记录完整； 3.连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求； 4.特殊感染患者应安置在隔离人流室，隔离冲洗床、隔离手术床； 5.手术结束后需对手术间实施终末消毒。	30	一人一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理	1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用； 2.须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	15	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10 分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护	1.医护人员进入手术室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性外科口罩、更换专用工作服、拖鞋； 2.严格执行标准预防； 3.配备齐全的职业暴露专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生学管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风栅栏定期处理，保持清洁。	5	一人一项不符合要求扣2分
医疗废物管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完整，登记资料齐全	3	一项未落实扣2分
环镜卫生学监测	1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测：每季度一次； 2.静态空气监测：每季度一次； 3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	5	一项未落实扣2分
持续改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：            感染管理科签字：

产房医院感染管理质量考核细则

科室：                  考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度不符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求 2.设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室； 3.积极采取措施控制分娩室内温湿度。	2	一项未落实扣1分
医院感染 知识培训	医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	5	一人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测	1.发现医院感染病例及时上报； 2.加强多重耐药菌监测和报告； 3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制； 4.积极开展或参与目标性监测。	10	医院感染病例漏报扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
	1.严格分级管理、合理应用抗菌药物； 2.进行必要的病原学检查。	5	不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分
手 卫生	待产区：手卫生设施完善，医务人员手卫生操作符合要求；	10	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
	分娩区： 1.外科刷手及手消毒设施完善； 2.刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求； 3.外科刷手及手消毒操作规范。
医院感染控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.收治的产妇须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测； 3.阳性或特殊感染孕妇安置在隔离待产室、隔离分娩室；急诊孕妇按感染者对待；分娩结束后须对房间实施终末消毒； 4.产妇出院、转出、死亡后应彻底终末处理； 5.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施； 6.按照卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》要求处置胎盘。	20	一人一项不符合要求扣2分
可复 医疗 品管理	1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求； 2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理； 3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水； 4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭； 5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求； 6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。	10	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
消毒药械 及一次性 使用医疗 用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械; 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员 个人防护	1.医护人员进入产房须按照要求佩工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋； 2.严格执行标准预防； 3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒箱专用处理用品； 4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁。	5	一项不符合要求扣2分
医疗废物管理	1.分类明确，标识规范 2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。	3	一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测	1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测：每季度一次； 2.静态空气监测：每月一次； 3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	5	一项未落实扣2分
持续改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

               科室签字：                         感染管理科签字：

               口腔科门诊医院感染管理质量考核细则

科室：                        考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0. 5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本 要求	1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 2.分设口腔内科、口腔外科诊室； 3.应分设独立清洗、处置区。	2	一项未落实扣1分
医院 感染 知识 培训	医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	5	一人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
手卫 生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	5	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.手套一人一用一废弃。	20	一人一项不符合要求扣2分
医疗废物管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全	3	一项不符合要求扣1分
可复用医 疗用品管理	1.接触粘膜器械、器具须一人一用一消毒。 2.接触患者伤口或血液器械、器具须一人一用一灭菌； 3.器械配置数量与诊疗工作量相符；	15	一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械; 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护	1.医护人员须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜或面罩； 2.负责器械初洗人员须加穿防渗透工作服等 3.严格执行标准预防； 4.配备齐全的职业暴露专用处理用品5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	15	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风栅栏定期处理，保持清洁。	5	一项不符合要求扣2分
环境 卫生 学监 测	1.手卫生效果、物体表面、三枪手机用水等环境卫生学监测：每季度一次； 2.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 3.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	10	一项未落实扣2分
持续 改进	对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。	5	书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                         感染管理科签字：

内镜中心医院感染管理质量考核细则

科室：                 考核时间：

	考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
	组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
		有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
	医院 感染 知识 培训	1. 科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。	5	未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
	手卫 生	消毒内镜： 手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	10	设施一项不符合要求扣1分操作一人不符合要求扣2分
		灭菌内镜： 1．外科刷手及手消毒设施完善； 2．刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求； 3．外科刷手及手消毒操作规范； 4．手卫生指征回答正确。
	医院 感染 控制 措施	1.严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术规范》、本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.不同部位的内镜的诊疗工作应分室进行； 3.患者须诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，记录完整； 4.阳性或.特殊感染患者诊疗应安排在每日最后，急诊患者按感染对待，诊疗结束后彻底实施终末处理； 5.灭菌内镜按照手术区域的要求进行管理。	15	一人一项不符合要求扣2分
	可复用医疗用品管理	1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求； 2.可复用医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理； 3.氧气湿化瓶、湿化罐内湿化液应采用无菌水； 4.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒、存放符合要求； 5.使用后的麻醉机及附件、氧气湿化瓶等清洗、消毒和存放符合要求；	10	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
	消毒 药械 及一 次性 用品 管理	1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用； 2.须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
	环境 卫生 管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网或净化设施回风口格栅栏）定期处理，保持清洁。	5	一项不符合扣2分
	内镜 清洗 消毒	1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求； 2.有器械清洗处理条件的手术室应设置单独的器械清洗间、检查及包装间、灭菌间； 3.配备必需的设施及耗材；压力蒸汽灭菌器、压力水枪、压力气枪、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等； 4.清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求； 5.进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率，超声清洗时间以3～5分钟为宜，原则上不超过10分钟； 6.器械、器具和物品清洗质量监测在包装时进行，应目测和∕或借助带光源放大镜检查； 7.手术器械配置数量与手术工作量相符。	15	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
	医务 人员 个人 防护	1.医护人员进入手术室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋； 2.严格执行标准预防； 3.配备齐全的职业暴露专用处理用品； 4.清洗消毒人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽【圆帽】、医用外科口罩、工作服、防参透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）； 5.铅衣等防辐射用品的清洗、消毒、存放及使用符合要求； 6.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
	医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	5	一项不符合要求扣1分
	环境 卫生 学监 测	1.使用中灭菌剂须每日进行浓度监测； 2.使用中灭菌剂生物监测每月1次； 3.采用灭菌剂浸泡灭菌的器械生物监测每月一次； 4.手卫生效果、物体表面监测每季度一次； 5.静态空气监测每季度一次； 6.按要求进行灭菌器物理、化学、生物监测； 7.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 8.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	15	一项未落实扣2分
		合 计	100
	存在问题：
	整改意见：
	科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字：         感染管理科签字：

手术室医院感染管理质量考核细则

科 室 ：             考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
医院 感染 知识 培训	1.科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。	5	未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
手卫生	1.外科刷手及手消毒设施完善； 2.刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求； 3.外科刷手及手消毒操作规范。 4.洗手指征回答正确。	10	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院 感染 控制 措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.择期手术患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，记录完整； 3.连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求； 4.特殊感染患者应安置在隔离手术间，急诊手术按感染手术对待；手术结束后需对手术间实施终末消毒。	20	一人一项不符合要求扣2分
消毒 药械 及一 次性 用品 管理	1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用； 2.须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用； 4.外来医疗器械（包括植入物）须经医院统一清洗、灭菌处理并经生物监测合格后方可使用； 5.可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统一处理；可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
环境 卫生 管理 及监 测	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网或净化设施回风口格栅栏）定期处理，保持清洁。 3.按要求进行环境卫生学监测，有记录。	5	一项不符合要求扣2分
医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	10	一项不符合要求扣1分
手术 器械 清洗 消毒	1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求； 2.有器械清洗处理条件的手术室应设置单独的器械清洗间、检查及包装间、灭菌间； 3.配备必需的设施及耗材；压力蒸汽灭菌器、压力水枪、压力气枪、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等； 4.有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统，发现问题立即启动追溯系统； 5.清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求； 6.进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频 率，超声清洗时间以3～5分钟为宜，原则上不超过10分钟； 7.器械、器具和物品清洗质量监测在包装时进行，应目测和∕或借助带光源放大镜检查； 8.手术器械配置数量与手术工作量相符。	15	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
医务 人员 个人 防护	1.医护人员进入手术室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋； 2.严格执行标准预防； 3.配备齐全的职业暴露专用处理用品； 4.清洗消毒人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽〔圆帽〕、医用外科口罩、工作服、防参透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩） 5.铅衣等防辐射用品的清洗、消毒、存放及使用符合要求； 6.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	5	一人一项不符合要求扣2分
环境 卫生 学监 测	1.使用中灭菌剂须每日进行浓度监测； 2.使用中灭菌剂生物监测：每月1次； 3.手卫生效果、物体表面监测：每季度一次； 4.静态空气监测：每月一次； 5.按要求进行灭菌器物理、化学、生物监测； 6.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 7.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。	15	一项未落实扣2分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                 感染管理科签字：

        血液净化中心医院感染管理质量考评细则

科 室 ：                    考核时间：

考核 项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责；实行科主任（医疗负责人）负责制；	2	随机抽查1人答不出来扣1分；答不完全扣0.5分
	感染管理纳入本科室医疗质量和安全管理目标，有医院感染管理、消毒隔离、感染知识培训等相关制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况各扣1分
医院 感染 知识 培训	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。	5	未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院 感染 监测	1.发现医院感染病例及时上报； 2.加强多重耐药菌监测和报告； 3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制； 4.积极开展或参与目标性监测。	10	出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
手卫 生	1. 手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。 2. 手卫生指征回答正确。	5	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院 感染 控制 措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.特殊感染患者应安置在隔离透析间，乙肝、丙肝和卫生部规定的其他传染病患者须使用一次性透析器、透析管路； 3.新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者，建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志物，每年复查梅毒和HIV感染指标；记录详实； 4.定期清洗和消毒滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范，记录详实； 5.透析机一人一用一消毒； 6.每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有物体表面如透析机外部，以及地面进行擦拭消毒；	30	一人一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒器械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
环境 卫生 学管 理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时 及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁并记录；	5	一项不符合要求扣2分
医务 人员 个人 防护	1.进入净化区须更换专用工作服、防渗透耐刺专用工作鞋、戴工作圆帽、医用外科口罩； 2.进行有创性诊疗操作、透析治疗操作时应着装规范，严格执行标准预防； 3.医护人员在进行上、下机前操作时，应穿防渗透工作服；非一次性的应每班次进行清洗、消毒，被血液、体液污染时及时更换； 4.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品； 5.工作人员熟悉并掌握职业暴露处置、上报流程，操作规范；及时上报相关部门。	5	一人一项不符合要求扣2分
医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	10	一人一项不符合要求扣1分
环境 卫生 学监 测	1.透析用水、透析液监测：每月1次(细菌总数≦100cfu／ml,不得检出致病性微生物)；每台透析机每年至少监测一次；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测； 2.内毒素监测：每季度1次，含量≦0.25EU/ml 3.透析用水化学污染监测：每年至少1次 ； 4.手卫生效果、物体表面监测：每月一次； 5.静态空气监测：每月一次； 6.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范； 7.监测结果不达标时，有原因分析、整改措施、效果追溯及评价且记录详实。	15	一项未落实扣2分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                        感染管理科签字：

消毒供应中心医院感染管理质量考核细则

科室：                           考核时间：

考核项目	考核内容	分值	评分办法	得分
组织 管理	.科室成立监控小组并制定各成员职责。	2	随机抽查1人答不出扣1分;答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	5	不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
感染 知识 培训	1. 科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录； 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训； 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。	5	未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；1人未按要求参加培训扣1分；1人感染知识回答不完整扣1分。
手卫 生	1. 手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范； 2. 手卫生指征回答正确。	5	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
消毒药械 及一次性 用品管理	1.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 2.消毒药械严格按说明书配制及使用； 3.一次性医疗用品严禁重复使用；	15	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员 个人防护	1.严格执行标准预防，各区域人员严格按规定着装； 2.配备齐全的职业暴露专用处理用品； 3.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	10	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生 管理及监测	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁并记录； 3.按要求进行环境卫生学监测，有记录。	5	一项不符合要求扣2分
医疗废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完整，登记资料齐全。	3	一项不符合要求扣1分
医院感染 控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程； 2.消毒供应中心统一回收处理所有可复用诊疗器械、器具和物品，外来医疗器械管理及操作流程质量控制符合要求； 3.可重复使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范； 4.做好各项质量监测，项目齐全、记录详实； 5.供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品，消毒、灭菌合格率100%； 6.主动了解各科室专业特点、特别是新业务、新技术，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，确保消毒、灭菌物品的规范、合格供应； 7.污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日使用前后均应清洗消毒，干燥存放； 8.器械、物品下送、回收应使用封闭式回收车按规定的路线，封闭运送； 9.一次性使用无菌医疗用品须拆除外包装，所有灭菌物品经检查符合 要求后进入灭菌物品存放区，存放符合要求； 10.一次性使用无菌医疗用品进入消毒供应中心时应检查合格证，外包装是否 符合要求，记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等，定时盘点并记录，发现不合格产品，立即停止发放和使用，并通知医院感染管理科。	50	一人一项不符合要求扣2分
	合 计	100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签字：                         感染管理科签字：

                病房医院感染管理质量考核细则

科室：考核时间：

考核 项目	考核内容	分値	评分方法	得分
组织 管理	科室成立监控小组并制定各成员职责	2	随机抽查1人答不出扣1分;答不完全扣0.5分
	有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。	3	不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
医院感染 知识培训	医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。	5	1人未按时参加扣1分
	1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录。 2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训。 3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。		未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；1人未按要求参加培训扣1分；1人感染知识回答不完整扣1分。
医院感染 监测	1.发现医院感染病例及时上报； 2.加强多重耐药菌监测和报告 3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制； 4.积极开展或参与目标性监测	10	医院感染病例漏报1例扣1分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣5分；积极参与目标性监测加5分
	1.严格分级管理合理应用抗菌药物； 2.进行必要的病原学检查。	10	不合理用药每例扣1分；未进行必要的病原学检查每例扣分
手卫生	手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。	5	设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣1分
医院感染 控制措施	1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间； 3.各类治疗、护理应按照先一般患者后感染患者依次进行； 4.患者病情允许时，各项侵袭性操作、换药等应在符合要求的区域内进行，换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒体感染等）应在病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离； 5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末消毒处理； 6.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等； 7.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施。	20	一人一项不符合要求扣1分
医疗 废物 管理	1.分类明确，标识规范； 2.包装物与容器符合规定； 3.交接登记内容完善，登记资料齐全。	3	一项不符合要求扣1分
可复用医疗用品管理	1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求； 2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理； 3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水； 4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭； 5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求； 6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洗、消毒存放符合要求。	12	一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
消毒药械及一次性使用医疗 用品管理	1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用； 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。	10	一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护	1.医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防； 2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃； 3.根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品； 4.配备齐全的职业暴露专用处理用品； 5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。	10	一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理	1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；正确掌握消毒剂浓度配比及方法；正确掌握采样方法及执行标准； 2.定时开窗通风和空气消毒； 3.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁并记录。	10	一项不符合要求扣2分
	合 计	100
存在问题：
整改建议：
科室整改措施及落实情况：

注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格

科室签名：                       感染管理科签字：

   

                                      

liulilian1968

谢谢老师的无私分享！下载学习了。

感控abc

与我院制定的惊人的相似

zxf850528

感控徒 发表于 2016-4-28 11:30
与我院制定的惊人的相似

您那医院的？

轩灵血儿

非常感谢老师的分享，太无私了，现已下载学习

yuhailang

下载 学习了 我院参照 感谢正用得上

紫色飞扬113

非常感谢老师的分享，下载好好学习！

pingpingdandan

路过学习了，谢谢老师分享。

默默123

考评细则全面、我院的的考评细则也差不多，不过老师有些地方很值得我们学习！！！感谢老师的分享！

心路独舞

谢谢老师的无私分享！下载学习了。

lyh136332

非常好，已经下载参考学习了。

lyh136332

同意这位老师的建议：“布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求”这类要求不应放在日常考核内容，因为只是医院设计及历史问题，并不是可是自身造成问题。

朱惠芳

非常好，参考学习了。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

liyingzi

是啊！本人觉得像这些布局流程都是院方造成的不应该考核这些，对科室不公平！

怡儿

太好了，谢谢老师无私的奉献，下载学习借用借用

久久的幸福

谢谢老师的资料共享，谢谢了

tzdnxy

谢谢老师无私分享！省金币了。

zxf850528

yhf_29598 发表于 2016-4-28 12:04
老师做的很细，非常全面的考核表。个人建议“布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向 ...

主要要求人员有布局概念，不一定完全按规定执行，也得因院而意！谢谢提出的意见

幸运汀兰

谢谢老师的无私分享！下载学习了。