[官微已推送]伤寒玛丽—沙门氏菌的故事

紫色的云儿

伤寒玛丽—沙门氏菌的故事
作者：杨旭辉（重庆市东南医院）
周宗（上海中冶医院）
审稿：吴洪巧（山东大学附属济南市中心医院）
伤寒玛丽，一个女性名字怎么会与一种古老的传染病连在一起？“玛丽”的本名叫玛丽·梅伦，1869年出生于爱尔兰，15岁时移民到美国。起初她替别人做女佣，后来发现自己有烹调的才能，于是转行当厨师。然而，她的厨师生涯中，却发生了非常诡异的事情——她给哪家人做饭，哪家人就会出现伤寒病人。1901年，她帮曼哈顿一个家庭做饭，这家人开始出现发烧和腹泻，一名洗衣女工因此死亡。1915年，她在纽约的斯隆妇科医院掌厨，使25人感染伤寒，其中2位不治身亡。从1901年到1915年，只要她工作过的地方，伤寒都像雾霾一样蔓延。在询问中,玛丽说她在做饭时几乎不洗手,因为她觉得这根本没必要。"伤寒玛丽"是美国第一个被认定带有伤寒病菌的健康带菌者，1915年，公共卫生主管部门判处她终身隔离。伤寒玛丽69岁死于肺炎，验尸时发现她的胆囊中有许多活的伤寒杆菌。数据显示，玛丽传染了51个人，其中3人死亡。至于玛丽间接造成了多少人感染伤寒，那已经无法数清来了。



沙门菌如何引起伤寒
伤寒沙门菌(Salmonella typhi)是本病的病原体，1884年在德国由Gaffkey在病人的脾脏分离出来，属于沙门菌属的D群。沙门菌属细菌广泛分布与自然界，可寄居在人类和动物肠道中。沙门菌在水中活2～3周，粪便中生存1～2月，在水中冻土地可生存半年，加热60℃15分钟即死亡，5%石灰酸5分钟可杀死，—般消毒剂可将其杀灭。沙门菌属细菌的血清型在2500种以上，但对人致病的只是少数。其中仅对人有致病性的有引起肠热症的伤寒、副伤寒沙门菌；其他对动物致病的沙门菌中偶可传染给人的有鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌、猪霍乱沙门菌等十余种。

传染源：
伤寒沙门菌主要以动物为其储存宿主，家禽如鸡、鸭、鹅，家畜如猪、牛、羊、马等；野生动物如鼠类、兽类均可带菌。病人及无症状带菌者亦可作为传染源。

传播途径：
1、食物传播：为引起人类伤寒沙门菌感染的主要途径。

2、水源传播：伤寒沙门菌通过动物和人的粪便污染水源，饮用此种污水可发生感染。

3、直接接触或通过污染用具传播：伤寒沙门菌可因与病人直接接触或通过染菌用具传播。

人群易感性：
人群对伤寒沙门菌普遍易感，感染后结果与菌种毒力及宿主免疫状态有关。据统计在世界各国的种类细菌性食物中毒中，沙门氏菌引起的食物中毒常列榜首。




常见的沙门菌属引起的疾病
1、伤寒和副伤寒：分别由伤寒沙门菌、副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。沙门菌还可引起胃肠炎和败血症。伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。伤寒沙门菌入侵肠黏膜，经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段属潜伏期，患者无症状。伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状（相当于初期）。病程第2～3周，伤寒沙门菌继续随血流播散全身，经胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒沙门菌，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变。在所有肠道病原感染中，伤寒沙门菌感染是最严重的，伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素。但伤寒持续发热的发生机制则主要是由于病灶中的单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原所致。随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。副伤寒致病机制与伤寒类似。典型的伤寒病程为3～4周，并发症包括肠出血、肠穿孔等，严重感染可危及生命。

2、食物中毒：由鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等污染食物引起；

3、败血症：病菌以猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌等常见。多见于儿童和免疫力低下的成人。

沙门菌的致病物质：侵袭力、内毒素、肠毒素。



实验室检查
1、血常规白细胞数一般在（3~5）×10^9/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。

2、病原菌培养血培养为最常用的确诊依据。伤寒病程第1~2周的阳性率最高(80%~90%），第3周约为50%，第4周后不易检出。由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。粪便培养于伤寒第3~4周的阳性率较高。尿培养早期常为阴性，伤寒病程第3~4周有时可获阳性结果。十二指肠引流胆汁培养操作不便，病者不适，很少应用。玫瑰疹吸取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。

3、肥达（Widal）反应通常在病后1周左右出现抗体，第3~4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月。有少数患者抗体阳性较迟出现，或者抗体效价水平较低。约有10%~30%患者肥达反应始终为阴性。



预防
沙门菌主要通过污染食品和水源经口通过消化道传染，引起人和动物沙门菌病。控制切断传播途径为预防本病的关键性措施，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。

改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节。

饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者。慢性带菌者如伤寒玛丽这样的，应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理。

病人和带菌者按肠道传染病隔离，直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止。



治疗
适宜的抗菌药物治疗对于具有侵袭力的沙门菌感染及伤寒是非常关键的。未经治疗的伤寒病例死亡率大于10%，而接受合适抗菌药物治疗后，伤寒的死亡率小于1%。针对氯霉素，甲型副伤寒和肠炎沙门菌的耐药率<10%，所有沙门菌属对环丙沙星的耐药率<10%。临床对于肠炎沙门菌引起的菌血症，首选药物为环丙沙星、头孢曲松、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，备选药物为左氧氟沙星、氧氟沙星等。

娜姆

感谢分享。学习了。

格桑拉

亲爱的宗老师、吴老师