确诊或疑似A (H1N1)型流感病毒感染患者及密切接触者抗病毒治疗的临时指导意见

星火

nterim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection
and Close Contacts
  最后更新时间：2009-4-28 东部时间 上午 5 时
      
  译者：北京协和医院 翁利
      
  目标：提供A(H1N1)型流感病毒治疗及预防的指导，包括确诊，高度可疑，可疑感染患者及密切接触者
      
  本页内容包括
  » A(H1N1)型流感病毒(S-OIV)感染病例定义
  » 抗病毒治疗的耐药
  » 抗病毒治疗
  » 抗病毒药物预防
    » 推荐抗A(H1N1)型流感病毒药物剂量（表1）
  » 一岁以下儿童
    » 一岁以下儿童使用奥司他韦进行抗病毒治疗的推荐剂量（表2）
    » 一岁以下儿童使用奥司他韦进行抗病毒药物预防的推荐剂量（表3）
  » 妊娠期妇女
  » 不良反应和禁忌证
     
      
  A(H1N1)型流感病毒（S-OIV）感染病例定义
     S-OIV感染 确诊病例 定义为：
    急性起病，发热，呼吸道症状，同时CDC实验室明确S-OIV感染
    1 实时RT-PCR
    2 病毒培养
     S-OIV感染 高度疑诊病例 定义为：
    急性起病，发热，呼吸道症状，对A型流感病毒RT-PCR检测阳性，但对H1和H3型阴性
     S-OIV感染 疑似病例 定义为：
    急性起病，发热，呼吸道症状，同时出现下列表现：
    » 与确诊为S-OIV感染的患者密切接触7天内发病，或
    » 7天以内到达过美国国内或国际上其他已发现1个或多个S-OIV感染确诊病例的区域，或
    » 所在地区已出现一个或更多S-OIV感染确诊患者
     传染期
    对于确诊A（H1N1）型流感病毒感染者，定义为症状出现前1天至症状出现后7天
     密切接触
    指接触了处于传染期内的确诊或疑似A（H1N1）型流感病毒感染者，接触距离在6英尺以内
     急性呼吸道疾患
    近期出现至少下列两种症状：流涕或鼻充血，咽痛，咳嗽（可伴有或不伴有发热或feverishness）
     高危患者
    指对A（H1N1）型流感病毒感染并发症具有高度罹患风险者，与季节性流感的定义相同。见：
    MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008
     对儿童的注意事项
    建议使用其他解热药物退热，如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药
      因有导致莱耶综合征（Reye syndrome）的风险，阿司匹林或含有阿司匹林的药物（如碱式水杨酸铋──碱式水杨酸铋咀嚼片）禁用于任何18岁及以下确诊或疑似A（H1N1）型流感病毒感染的患者
      
   
  抗病毒治疗的耐药
     该A（H1N1）病毒对神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物扎那米韦和奥塞米韦敏感（易感），对金刚烷胺类抗病毒药物如金刚胺和金刚乙胺耐药
     
   
  抗病毒治疗
  A（H1N1）型流感病毒感染的 确诊、高度疑诊 和 疑似 病例
   
     应用抗病毒药物的建议可能会随着 抗病毒效果、临床疾病谱、抗病毒药物的 不良反应 以及 抗病毒敏感性 等数据的出现而有所改变
     抗病毒治疗应针对A（H1N1）型流感病毒感染的 确诊、高度疑诊 和 疑似 病例
    应优先考虑针对 住院患者 和具有流感 并发症高度危险 者的治疗
     只有 RT-PCR 或 病毒培养 能确诊A（H1N1）型流感病毒感染
    快速抗原试验和免疫荧光试验对于检测A（H1N1）型流感病毒的准确性不详
    对于可能存在A（H1N1）型流感病毒和使用上述两种方法之一检测到流感A阳性者，应进行RT-PCR或病毒培养检测的确证试验，以确定A（H1N1）型流感病毒的存在
    如快速抗原或免疫荧光试验阴性则不能排除A（H1N1）型流感病毒感染
     应在症状初起时尽早开始应用扎那米韦或奥塞米韦抗病毒治疗
    在对季节性流感的治疗研究中，最强有力的证据表明，应在发病48小时内开始治疗
      当然，也有一些对季节性流感的研究显示，即使在发病48小时后才开始进行治疗，患者的病死率和住院时间仍能得到减少
     推荐的治疗时间为5天。随着抗病毒敏感性和效果等数据的出现，治疗建议可能会发生改变
    推荐治疗成人或≥1岁儿童A（H1N1）型流感病毒感染的抗病毒剂量与治疗季节性流感者相同（表1）
    最近美国FDA已通过紧急使用授权（EUA）批准了奥塞米韦对<1岁儿童的使用，对这类儿童的应用剂量应根据年龄进行调整（表2）
  [注释]：季节性流感持续活动的地区，尤其那些具有奥塞米韦抵抗的人A（H1N1）病毒循环的地区，可能使用扎那米韦、或奥塞米韦+金刚乙胺或金刚胺联合治疗更好，以便对可能患有人流感A（H1N1）感染者进行足够的经验治疗或化学预防
     
   
  抗病毒药物预防
     推荐使用奥司他韦或扎那米韦进行A(H1N1)型流感病毒感染的预防（表1）
    暴露后使用抗病毒药物预防时，疗程应为最后暴露于A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例后10天
      对于传染期(如发病前1日至发病后7日)接触者应考虑进行暴露后预防
      如果接触发生早于发病前7日，则无需进行预防
    至于暴露前防护，则应在可能的暴露期进行药物预防，直至最后暴露于A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例后10天
      奥司他韦也可用于紧急使用授权(EUA)下的药物预防（表3）
     推荐以下人员使用奥司他韦或扎那米韦进行抗病毒药物预防：
  1 确诊 或 可能 病例家庭中发生流感并发症危险性较高的密切接触者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)
  2 在病例传染期与A(H1N1)型流感病毒感染的确诊、可能或疑似病例密切接触时，没有使用适当个人防护设备的医务人员或公共卫生人员
      参见 [ 个人防护设备指南 ]
     以下情况下可以考虑使用奥司他韦或扎那米韦进行抗病毒药物预防：
  1 疑似 病例家庭中发生流感并发症危险性较高的密切接触者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)
  2 发生流感并发症危险性较高(患有某些慢性疾病的儿童)并与 确诊、可能 或 疑似 病例密切接触(面对面)的学龄或学龄前儿童
  3 发生流感并发症危险性较高的医务人员(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)，
    且在收治A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例的医疗机构工作，或照顾任何急性发热性呼吸道疾病患者
  4 发生流感并发症危险性较高的赴墨西哥旅游者(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)
      注意：目前已发出旅游警告，提示应避免赴墨西哥进行不必要的旅行
  5 发生流感并发症危险性较高的首先到达现场人员(如某些慢性疾病患者，65岁以上老人，5岁以下儿童，以及妊娠妇女)，
   且在A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例所在区域工作
        
     表1    推荐抗A(H1N1)型流感病毒药物剂量
      （表格摘自 IDSA季节性流感指南 ）
    药物，年龄组 治疗 药物预防
   奥司他韦     
   成人 75 mg 胶囊, bid x 5 d 75 mg 胶囊, qd
   儿童
  (年龄≥ 12个月)
  体重： < 15 kg 60 mg, qd,分为 2 次服药 30 mg, qd
15 – 23 kg 90 mg, qd,分为 2 次服药 45 mg, qd
24 – 40 kg 120 mg, qd,分为 2 次服药 60 mg, qd
> 40 kg 150 mg, qd,分为 2 次服药 75 mg, qd
   扎那米韦     
   成人 2次5 mg吸入(共10 mg), bid 2次5 mg吸入(共10 mg), qd
   儿童 2次5 mg吸入(共10 mg), bid
(年龄≥ 7岁) 2次5 mg吸入(共10 mg), qd
(年龄≥ 5岁)

      
   
  一岁以下儿童
      一岁以下儿童发生季节性人流感病毒感染的危险性很高
    人感染A(H1N1)型流感病毒的特点尚在研究中，还不清楚与较大的儿童和成人相比，婴儿感染A(H1N1)型流感病毒的危险性是否更高
      不足一岁的儿童使用奥司他韦(或扎那米韦)的安全性资料有限，奥司他韦未获准用于不足一岁的儿童
    现有资料来自奥司他韦治疗季节性流感的经验，这些资料提示严重不良反应较为罕见
    美国感染性疾病学会(IDSA)近期指出，不足一岁的儿童使用奥司他韦治疗季节性流感，"…有关奥司他韦用于这一年龄组的安全性及疗效，有限的回顾性资料至今未能显示年龄特异性药物相关毒性作用。" ( 见IDSA季节性流感指南 )
     由于婴儿流感的罹患率和病死率很高，因此A(H1N1)型流感病毒感染的婴儿可能受益于奥司他韦的治疗
        
     表2    一岁以下儿童使用奥司他韦进行抗病毒治疗的推荐剂量
   年龄 推荐5天治疗剂量
< 3 个月 12 mg bid
3 – 5 个月 20 mg bid
6 – 11 个月 25 mg bid

        
     表3    一岁以下儿童使用奥司他韦进行抗病毒药物预防的推荐剂量
    年龄 推荐5天治疗剂量
< 3 个月 根据这一年龄组的有限用药资料不推荐使用，除非判断情况关键
3 – 5 个月 20 mg qd
6 – 11 个月 25 mg qd

        
  当考虑将奥司他韦用于确诊A(H1N1)型流感病毒感染或暴露于A(H1N1)型流感病毒感染确诊病例的重症婴儿，医务人员需注意尚缺乏安全性和剂量的相关资料，使用奥司他韦时应仔细监测不良反应。参见 奥司他韦用于这一年龄组的其他信息
   
   
  妊娠期妇女
      奥司他韦和扎那米韦属于"妊娠期C级"药物，提示尚未进行临床研究评价这些药物用于妊娠期妇女的安全性
    由于尚不了解抗流感病毒药物对妊娠期妇女及其胎儿的影响，因此，仅当可能的益处超过对胚胎或胎儿可能的危险时，才能在妊娠期使用奥司他韦或扎那米韦；此时应查询生产商的说明书
    然而，使用奥司他韦或扎那米韦的妊娠期妇女及其婴儿尚无不良反应的报告。妊娠不应作为奥司他韦或扎那米韦治疗的禁忌症
    因其全身活性更强，奥司他韦更多用于妊娠期妇女的治疗
      预防用药尚不明确
    由于扎那米韦全身吸收有限，可能更适于预防使用
    但是，因为扎那米韦系通过吸入给药，所以需要考虑用药伴随的呼吸系统并发症，尤其是呼吸系统并发症的高危妇女
   
   
  不良反应和禁忌症
      有关抗流感病毒药物的更多信息，包括禁忌症及不良反应，请参见以下资料：
  &raquo; 针对季节性流感的抗病毒药物：副作用及不良反应 （译）
  &raquo; MMWR: 流感的预防和控制：顾问委员会有关免疫接种的推荐意见 (ACIP), 2008      MMWR August 8, 2008 / 57(RR07);1-60
      
      
      
    (翻译：北京协和医院   翁利)

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