【病例讨论汇总贴】-阑尾切口篇（方便查阅）

xjxh

患者张某，女，16岁，因腹痛7天以急性阑尾炎于9月10日入院。入院当天在完善相关检查后即手术，术中见右下腹腔及盆腔200ml左右脓液（未做病原学检查）及大量脓痂，诊断为坏疽性阑尾炎（穿孔）。9月20日病程记录是：切口无疼痛、红肿，今天早上流出少量脓液，考虑切口下积脓，予撑开引流出灰白色脓液50ml,清除后置一胶管引流。9月27日取脓液培养，结果为产ESBLs的大肠埃希菌。主管医生补充诊断：切口感染（未报院感卡）。10月1日拔除引流管后，10月3、5、7日的病程记录：切口极少脓液。该患者于10月10日出院。根据医院感染诊断标准，该例手术属感染性手术，应该不属于医院感染。各位老师：你们觉得呢？

helena0506

楼的老师说得很对，属于院内的切口感染。虽然他有阑尾炎，但是那只是部位的感染，并没有涉及到切口的感染，如果切口也有感染，那么就属于院内感染了，这类手术比普通手术感染的几率大些而已。

戈壁胡杨

算切口感染，同时还应给医生一些建议：诊断阑尾炎穿孔，腹腔有脓液，属于严重污染的Ⅲ类切口以下的手术，抗菌药物使用属治疗性质，应力争在用药之前行病原学检查，此例在术后17天，太迟了。供参考

chenhui

中见右下腹腔及盆腔200ml左右脓液及大量脓痂，切口无疼痛、红肿，并无化脓表现，个人认为不应归不院内感染。

沧海一粟

照医院感染诊断标准，应该算医院感染，但不知道此病人手术时是否将腹盆腔的脓液送检，当时如果送检，培养出来的细菌是什么，如果送检培养的细菌和9月27日培养的细菌相同，则不算医院感染，如果不相同，肯定算医院感染；如果没培养，临床医生也没证据证明这不是医院感染。感染手术后不是都应该切口发生感染的，如果认为感染性手术后发生感染不算医院感染，那算什么呢?请你把医院感染的定义好好让那位医生学习一下，他就知道是不是医院感染了。

xjxh

照医院感染诊断标准，应该算医院感染，但不知道此病人手术时是否将腹盆腔的脓液送检，当时如果送检，培养 ...[/quote]
谢谢各位老师的回复！手术时脓液未送检。医院感染诊断标准关于深部切口感染的临床诊断第一条是：从深部切口引流出或穿剌抽到脓液，感染性手术除外！请问沧海老师，对此您如何理解？

xjxh

是我们的外科医生也说，化脓性阑尾炎穿孔的话手术后本身的并发症就有切口感染，而且他们说这个机率可达30 ...[/quote]
helongcao老师，我认同你们外科医生的观点。医院感染诊断标准关于深部切口感染的临床诊断第一条：从深部切口引流出或穿剌抽到脓液，感染性手术除外！对此我的理解是，感染性手术后引流出或穿刺抽到脓液的话，不能作为深部切口感染的诊断依据。

昊爱无限

戈壁胡杨 发表于 2011-11-5 14:45

                               
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应算切口感染，同时还应给医生一些建议：诊断阑尾炎穿孔，腹腔有脓液，属于严重污染的Ⅲ类切口以下的手术， ...

感染切口属于IV类切口，而非III类。感染率可高达20-40%

昊爱无限

helongcao 发表于 2011-11-5 16:56

                               
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但是我们的外科医生也说，化脓性阑尾炎穿孔的话手术后本身的并发症就有切口感染，而且他们说这个机率可达30 ...

这类手术的感染率是非常高，但正如沧海老师所说，并不是说一定会感染。如果书中脓液处理的不干净或者考虑还会分泌，一般会放置引流管，如果是从引流管中引流到的脓液，则不属于医院感染，但事实上医生并未放置引流，原因是什么呢？

198607

在我院发生类似情况，我都把它列入手术切口感染。因为手术切口本身是没有细菌的，发生感染很可能是在手术过程中，被腹腔的脓液污染所致。另外，最好要求手术医生在手术时，发现腹腔有脓液时，应立即采集分泌物进行培养。我院也曾经有1例患者，手术后第4天撑开切口就有脓液流出，病人家属开始就不理解，怎么手术后腹腔里面含有脓液。好在医生手术时采集了分泌物培养，结果是大肠埃希菌【ESBLs株】，为多重耐药菌。常规使用头孢呋辛+甲硝唑抗菌药物治疗无效。所以，导致了感染没法控制。根据培养结果及时更换抗菌药物并与病人家属进行良好沟通，最后病人家属也理解了。

xjxh

昊love无限 发表于 2011-11-5 17:29

                               
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这类手术的感染率是非常高，但正如沧海老师所说，并不是说一定会感染。如果书中脓液处理的不干净或者考虑 ...

送检标本是引流管引出的脓液。我也觉得奇怪：术后为什么没即时放置引流管？因周五下午在病案室查一份病历时发现该病例的病历资料，所以也没有与主管医生沟通过。

yhy8562243

“右下腹腔及盆腔200ml左右脓液（未做病原学检查）及大量脓痂，”这样的手术就象切脓包一样，还算院感吗？就是医术再高，此种手术感染率也高呀。此例不足之处就是术中为何不放引流管？但话说回来，就是放了引流管也不能保证脓液不从切口流出。术中切口保护再好，术后脓液经切口流出，切口出现感染，是手术的问题、还是脓液的问题，因此，这样的手术算院感过严了吧，还是应该尊重外科意见，我想没有哪个医院的外科愿意承认这种情况算院感。个人意见，仅供参考，谢谢！

禾女玉兔

应算切口感染

沧海一粟

xjxh 发表于 2011-11-5 17:02

                               
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谢谢各位老师的回复！手术时脓液未送检。医院感染诊断标准关于深部切口感染的临床诊断第一条是：从深部切 ...

二、深部手术切口感染
      无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
      临床诊断
      符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。
      1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。（请注意：是感染性手术后引流液除外，而不是“感染性手术除外”！二者意思是不同的）
      2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。
      3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。
      4.临床医师诊断的深部切口感染。
      病原学诊断
      临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
    三、器官(或腔隙)感染
    无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。
      临床诊断
      符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。
    1.引流或穿刺有脓液。
      2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。
      3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。
      病原学诊断
      临床诊断基础上，细菌培养阳性。
    说明：
    1.临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。
    2.手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
      3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。

xjxh

沧海一粟 发表于 2011-11-5 20:14

                               
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二、深部手术切口感染
      无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人 ...

helongcao老师，我认同你们外科医生的观点。医院感染诊断标准关于深部切口感染的临床诊断第一条：从深部切口引流出或穿剌抽到脓液，感染性手术除外！对此我的理解是，感染性手术后引流出或穿刺抽到脓液的话，不能作为深部切口感染的诊断依据。
沧海老师，我理解您所指的“感染性手术后引流液除外”与“感染性手术除外”这两者意思的区别！问题是：该病例术后10天送检的脓液（引流管引出的！），您觉得是否应该理解为”感染性手术后引流液”呢？

米奇朋克

患者入院已存在腹腔感染，如果是腹腔引流出脓液可以不算切口感染，但是目前是切口下引流出脓液且培养阳性，可以考虑切口感染。具体原因要仔细排查。

戈壁胡杨

昊love无限 发表于 2011-11-5 17:27

                               
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感染切口属于IV类切口，而非III类。感染率可高达20-40%

谢谢版主纠正，还需加强学习。

戈壁胡杨

yhy8562243 发表于 2011-11-5 18:01

                               
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“右下腹腔及盆腔200ml左右脓液（未做病原学检查）及大量脓痂，”这样的手术就象切脓包一样，还算院感吗？就 ...

yhy8562243老师你好，脓肿切开引流的切口基本不必缝合，而阑尾穿孔弥漫性腹膜炎的切口是必须缝合的，放置引流要避开手术切口。个人看法：对照卫生部2010.12.14发布的“手术部位感染等三个文件”的诊断标准，即使此病人手术放置了引流，若切口撑开排出脓液也依然是医院感染----切口浅部（或深部）组织感染。
个人理解，供参考。谢谢

缓缓轻风

是手术部位切口感染。阑尾术后的感染率是很高的，即使是手术中的脓液培养为产酶的大肠，手术后十几天在手术切口部位培养出同样的细菌也是切口感染。

xjxh

轻风 发表于 2011-11-5 23:28

                               
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是手术部位切口感染。阑尾术后的感染率是很高的，即使是手术中的脓液培养为产酶的大肠，手术后十几天在手术 ...

轻风老师，谢谢您！切口感染的诊断是成立的，那您觉得感染是应该归为医院感染还是并发症呢？