本帖最后由 阳光 于 2016-4-5 15:09 编辑
提高手卫生依从性，试试“正向偏差”吧！
翻译：任文文、田和平 编写：卢珊
校对、审稿：江佳佳
编者按 你是不是忘记洗手了？ 这恐怕是感染控制人员对临床医务人员最常说的一句台词了。系统改变、工作场所提醒、教育培训、评价和反馈、提高医疗单位安全氛围......，WHO的多模式手卫生促进策略齐上阵，可是医务人员一旦投入到工作中，洗手可能就被抛到九霄云外了，难道就真的没有办法了吗？让我们来看一看脑洞向来大的歪果仁的妙招吧。
背景
通过一组少量的数据研究评价正向偏差能否持续改善手卫生依从性。
方法
对一所私立三级医院内两个20张床位的康复病房（SDUs, Step-down unit）进行研究对比，观察正向偏差对手卫生依从性的作用。在为期3个月的基线期（2008年4月-6月），使用电子洗手计数器对手卫生进行计数。2008年7月1日至2009年11月30日在东SDUs内，2008年9月30日至2009年12月在西SDUs，均实施正向偏差方案。
结果
在东SDU中，2009年11月（实施PD最后一个月）使用的含酒精速干手消毒液量是2008年4月（实施PD前）使用量的两倍以上；在西SDU中同样存在两倍的差异。基线期医疗感染（HAI）发生率与2009年相比差异具有显著统计学意义，东SDU（5.8 vs 2.8/1000设备使用日，P=0.008），西SDU（3.7 vs 1.7/1000设备使用日，P=0.023）。
结论
正向偏差可持续改善手卫生依从性，并降低设备相关感染发生率。
表1 研究期间东西部SDU的特点
图1 东SDU在研究期间酒精速干手消毒液消耗（L/千床日）与电子洗手计数之间的关系
图2 西SDU在研究期间酒精速干手消毒液消耗（L/千床日）与电子洗手计数之间的关系
“正向偏差”到底是个啥东东？如何实施？ 在管理过程中会遇到各种让人头痛的问题，但也会遇到一些让人欣喜的例外。如，某些个人或团队在同样的资源和限制条件之下，能够比同事更好地解决问题，这些人被称为正向偏差者。所谓正向偏差，正是基于这个前提下进行的一个社会和行为改变的过程。管理人员必须积极寻找组织内格外出色的成功团队或个人，促使“正向偏差”的成功战略成为企业的主流。
在这项研究里，最初的正向偏差者是由两个SDU的护士长挑选出来的。
实施正向偏差方案后，最初的正向偏差者能够确定SDU里手卫生依从性好的其他同事。其他的医务人员，包括医师、物理治疗师、语言治疗师和营养学家，也对PD产生了兴趣。 正向偏差的过程不断改变着医务人员的习惯，向大家展示如何改善手卫生实践，如何最好地在病区遵从手卫生。
正向偏差者正是这样一群人，他们想要改变，想要思考，想要采取改善手卫生的新方法，他们鼓励其他医务人员（包括医生）使用酒精速干手消毒液。于是，他们开始行动了！
开会！开会！会到底怎么开？
正向偏差者组织SDU内所有的医务人员每月召开两次会议，这些人员包括了所有班次（早、午、晚班）的医护人员，要求每班次至少派出一名代表到会。会议时间定于早上7：30-9：00。 会议内容包括：让正向偏差者说出对于手卫生的看法，讨论需要改进的地方，并表扬依从性好的榜样。讨论他们注意到的普遍性问题（例如X医生检查病人前没有洗手，或者Y医生检查接触隔离的病人后未进行手卫生），鼓励用积极的态度来找出那些不符合要求的人，并进行讨论，不允许任何羞辱。 没有人发出指令，也没有专家提出应当采取哪些措施，大家争相表达各式各样的主意。 护士长帮助开展讨论，请正向偏差者说出自己的看法，鼓励他们邀请其他正向偏差者参加下一次会议，因此每一次到会的正向偏差者均不同。
除了开会，他们还做了什么？
正向偏差者关注手卫生的数量和质量，他们准备了小卡片，印有“我的手卫生五个时刻（WHO的手卫生指南）”，并将它们放在所有病历的第一页。 他们积极地观察每个病区酒精速干手消毒液电子计数器上的数字，并对数据和效果进行比较。
开完会后带来了哪些改变？
通过会议，大家决定把酒精速干手消毒液分发器放置在病区所有合适的地方，并对SDU所有的医务人员进行手卫生执行方面的培训。 大家会一直保持手卫生吗？重复的会一直开，会不会烦？如何应对？
2008年12月之后，正向偏差者开始关注在SDU中保持手卫生的持续性。他们关心的是，向新的参与者回顾正向偏差的概念会使会议变得冗长而没有新意。因此，他们采用激励的方法，例如“六顶帽思考法”，给参加会议的所有成员一个平等的发言机会，并且能够达成共识。
在会议上，共同讨论感染控制方面有争议的问题，如接触隔离、环境问题和侵入性设备使用护理等。但手卫生依然是最首要的主题。有时候会议上还会播放一些正向偏差者自己拍摄和编辑的视频。每次会议上，正向偏差者会汇报每个医务人员管辖病房中的计数情况，并讨论医务人员的行为，重点是那些使用插管的病人，以及提供医务人员执行手卫生的时机。 用这样一种方法，促进了医务人员对于手卫生依从性的良性竞争。大家普遍认为，正向偏差者是一个值得骄傲的资源，是工作积极的表率。
这项研究存在的局限性：
这不是随机试验，而是一个间断时间序列研究的准实验。准实验研究通常是在对照试验不可行时采用。对我们而言，一旦证明正向偏差能提高手卫生依从性，那么设计对照试验来评价正向偏差的持续性是违反伦理的。 我们没有用肉眼观察接触病人前后的手卫生依从性，也没有评价洗手技术。但直接观察手卫生的观察性研究可能还是会受到霍桑效应的影响。 由于此次干预仅在一个医疗中心开展，此结果可能不适用于其他医院。
Positive deviance: A program for sustained improvement in hand hygiene compliance.American Journal of Infection Control (2011)39(1):1-5.
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