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从预防到诊疗：浅谈关于潜伏性结核感染的几个问题
2016-03-25 14:15 来源：丁香园作者：王一民字体大小-|+
《2015 年全球结核病报告》显示，全球结核病发病率自 2000 年以来下降了 18%，但结核病仍是严重危害人类健康的感染性疾病。每年约 200 万人死于结核病，800 万人感染结核。
对于我国而言，作为全球结核病负担第 2 严重的国家，我国拥有近 5.5 亿的潜伏性结核感染患者。尽管绝大多感染者无结核发病的迹象或症状且无传染性，但仍有发展为活动性结核的风险而具有传染性。因此早期识别和检测高危的结核潜伏感染患者是十分重要的。
2014 年 WHO 会议制定并通过了 2015 年后的全球结核病战略即消除结核。其中潜伏性结核感染的管理是重要的一部分，随着 2015 年潜伏性结核感染管理指南发布，我们有必要更新对潜伏性结核感染的认识。
潜伏性结核感染（Latent TB Infection, LTBI）是指，机体对结核分枝杆菌抗原有持续的免疫应答，但无活动性结核感染临床证据的一种状态。目前尚无「金标准」能够直接检测潜伏感染结核的患者，但对于特定的高危人群进行必要的检测，甚至化学预防，结论较为肯定。下面我们重点描述「如何识别和检测高危人群」、「检测和治疗的程序」、「化学预防的方案选择」以及「预防性治疗的风险及不良反应监测」。
如何识别和检测高危人群
不同国家 LTBI 高危人群的范围不同，2015 年指南建议：
（1）强烈建议对 HIV 感染者、与活动性结核病患者密切接触的成人和儿童（包括在密闭环境中集体生活的学生人群）、需要进行肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、血液透析患者、器官移植或骨髓移植患者、矽肺患者。建议应用γ- 干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素试验（TST）用于 LTBI 检测。
（2）建议对监狱服刑人员、结核病密切接触的医务工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和静脉吸毒者进行必要的 LTBI 筛查。
而对于资源有限且结核病发病率较高的国家，优先考虑最可能发展为活动性结核病的人群（如 HIV 感染患者、或与结核 /LTBI 感染者有密切接触史、或接触家中结核病患者的 5 岁以下儿童），尽管 IGRA 无法代替 TST，但仍建议接受筛查，必要时接受预防治疗。
检测和治疗流程
对于上面提到的高危人群，排除活动性 TB 和确诊 LTBI 对患者的预后至关重要，故强烈推荐个体目标诊断和治疗流程。尤其应当询问结核相关症状（发热、咳嗽、痰中带血、盗汗、乏力、体重变化等）。
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LTBI 化学预防方案选择
目前国外已开展较多的临床试验，目前方案选择如下：
药物方案
给药剂量
备注
异烟肼 9 个月
300 mg QD PO
6 个月疗程有效率 60% ～ 70%，9 个月疗程有效率 90%
利福平 3 ～ 4 个月
600 mg QD PO
与异烟肼单药 9 个月等效，不良反应（肝毒性）发生率低，依从性好
异烟肼+利福平 3 ～ 4 个月
异烟肼 300 mg，利福平 600 mg QD PO
对于结核病预防效果不优于 6 个月异烟肼单药，不良反应增多
异烟肼+利福喷丁 3 个月
异烟肼 900 mg 每周一次
利福喷丁 900 mg 每周一次
预防效果良好，依从性较好，不良反应更少
预防性治疗的风险及不良反应
预防性治疗的风险主要在于继发性耐药的产生和药物的不良反应。尽管目前没有证据显示抗结核药物耐药和使用异烟肼和利福平预防治疗 LTBI 之间有明显相关。但预防性治疗前仍必须排除活动性结核的可能。建议进行肺结核和常见肺外结核的筛查（淋巴结、腹腔、泌尿生殖系统），不建议进行更系统的检查，如进行肠镜或全身 PET-CT。
药物的不良反应，异烟肼有肝毒性、外周神经病变等，利福平也存在药物相关肝毒性问题。指南强调常规临床监测的重要性。LTBI 治疗期间应每月复诊。指南强烈建议包含下列风险因素者进行基准实验室检查：有肝脏病史、嗜酒、慢性肝病、HIV 感染、大于 35 岁、怀孕或产后三月内。一经发现基本检查结果异常，应常规定期进行实验室检查。
总结
在第 21 个国际结核病日来临之际，为了更好地防治结核病、降低结核病疫情，检测识别高危的潜伏结核感染人群，对免疫功能异常的人群常规开展结核潜伏感染的筛查和选择性的预防性治疗是非常有必要的。
尽管还有很多临床问题有待解决，我们相信随着对疾病认识的深入，今天对重点人群的筛查和预防性治疗工作无论对今后国家层面上的结核病综合防治还是临床中个体化检测和治疗，都具有很强的指导意义。 |
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发表于 2016-4-2 07:03
发表于 2016-4-4 10:15
