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本帖最后由 狼头 于 2016-6-17 12:10 编辑
【听课笔记-刘运喜】聚焦十二指肠镜清洗消毒
ERCP引发的CRE医院感染暴发事件，在医院感染界引发不小的震动，让大家再次聚焦于消化内镜的清洗消毒，成为国内外关注的热点。在中华预防医学会医院感染控制分会第24次全国学术年会暨第11届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）联合会议上，解放军总医院刘运喜教授给大家带来一道营养大餐—“ERCP引发CRE感染暴发的案例、教训与对策”。
一、ERCP引发医院感染暴发罪魁祸首—— 十二指肠镜抬钳器”
随着微创技术成为医学发展的目标，内镜家族也成为微创技术的主力军。而十二指肠镜就是内镜家族的重要成员之一，主要用于肝胆胰疾病诊断和治疗。ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography）即经内镜逆行性胰胆管造影术，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，由活检孔道插一塑料造影管进入乳头开口部，首先通过造影达到诊断目的，再根据诊断结果插入相应导丝及器械完成手术治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。由于十二指肠镜具有难以洗消的长而狭窄的孔道，尤其前端的抬钳器更是清洗消毒的难点。刘教授从不同角度的实物图片来揭示这个神秘的暴发事件的罪魁祸首---抬钳器的构造，使大家认清它的真面目。
二、历年ERCP 相关感染事件回顾
☆ 在1974年—2004年共报告7次感染暴发，病原菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、丙肝等，没有发生CRE（耐碳青霉烯类大肠埃希菌）感染病例。在4次有据可查的暴发事件中，共计554例患者中发生了38例感染病例。
☆ 在2012年11月至2013年8月间，华盛顿州西雅图维吉尼亚梅森医学中心有32个病人被确定感染肠肝菌科细菌，所有病人都接受ERCP手术，其中30%的感染病人死亡。调查中发现，医院员工严格遵守了厂商标准和清洗指南，但指南本身不能充分满足要求。之后，这家医院新购了20条内镜，对再处理的内镜进行细菌培养48小时后再决定是否使用。
☆ 2014年10月至2015年1月期间，洛杉矶罗纳德里根加州大学洛杉矶分校医疗中心（UCLA）有179个接受过ERCP病人暴露于CRE污染的内镜，至2月24日为止，共有7名病人被感染，并有两人已经死亡。本次暴发是一次公共卫生监测程序中增加了分子生物学检测方法而被发现的。在医疗机构中，常规监测对于迅速识别MDRO（多重耐药菌）暴发，以及对于监督和应对来自MDRO感染的威胁是至关重要的。现在，医院在ERCP内镜清洗后，直到48小时细菌培养阴性才放行。
还有比如宾夕法尼亚州匹兹堡的UPMC长老教会医院、伊利诺伊州芝加哥郊区的Advocate Lutheran综合医院等，在发生感染暴发后，医院采用环氧乙烷灭菌后再没有出现新的ERCP相关感染病例。
三、案例分析：国外ERCP医院感染暴发事件调查始末
以美国伊利诺伊州东北部的X医院发生与ERCP相关的产NDM-CRE暴发事件为例。
流行病学调查
研究结果证实多次暴露内镜的患者与产NDM-肠杆菌科细菌检测阳性明显相关。”
2013年1月—7月共确定9个感染病人，其中7个来自医院临床尿培养，1个来自另外一家医院临床培养，1个来自医院直肠监测培养。通过感染控制实践和环境评估，结合十二指肠镜、再处理工作区域和房间的环境采样结果进行综合分析，未发现内镜再处理过程中有违反规范的情况，但是酶清洗剂、高水平消毒剂和清洗刷不在厂商推荐范围。
为查找是否有额外病例，2013年8月—10月开展的后续调查和随访研究发现，医院共有226例病人暴露于十二指肠镜，其中156人暴露于感染相关的3条内镜，有102例回院检测，最后确定了27例额外病例，9月份临床病例中通过细菌培养中又确定了2例。从感染相关某条内镜（不再使用）的99个暴露患者中选55例纳入随访研究，通过研究结果进一步证实了多次暴露内镜的患者，与产NDM-肠杆菌科细菌检测阳性明显相关。
而实验室检查（PFGE）结果显示，来自39例患者的分离株与来自内镜的分离株高度相关（＞92%），具有高度同源性。
控制措施
自动内镜清洗机高水平消毒改为环氧乙烷灭菌。
医院将十二指肠镜采用自动内镜清洗机高水平消毒改为环氧乙烷灭菌。另外，对在用的内镜完成3轮的再处理后培养，所有肠杆菌科细菌培养阴性方可使用。截止2014年8月22日，改为环氧乙烷灭菌后接受内镜检查的患者中没有再出现内镜相关的产NDM-肠杆菌科细菌感染。
四、如何应对ERCP相关感染
内镜是中度危险品，与完整的粘膜和非完整的皮肤接触，至少要高水平消毒。由于内镜不耐热，只有使用化学消毒剂高水平消毒和低温灭菌方法。虽然环氧乙烷灭菌有效，但是许多医院没有环氧乙烷，且需要长时间的灭菌和通风（12-15小时），而其他低温灭菌方法并不适用于胃肠镜尤其十二指肠镜。那么目前如何更好的应对ERCP相关感染呢：
（一）防止CRE通过ERCP手术传播
1、严格执行手卫生。
2、正确地个人防护（PPE），包括手套、隔离衣、口罩等。
3、高水平消毒或灭菌内镜，对内镜附件如活检钳等灭菌处理；定期清洁消毒环境及诊疗用品如听诊器、环境表面、工作台面等。
4、鼓励医生主动报告感染病例。对CRE感染或定植病人，需实施接触隔离措施。
（二）、对消化内镜进行有效清洗消毒
1、依据现行规范和厂家提供的说明，按照清洗消毒流程认真清洗消毒内镜。
2、重点放在清洗和刷洗ERCP内镜抬钳器，必须使用专用毛刷手工清洗以保证清洗质量，刷子直径对有效清洗内镜孔道非常关键。
3、常规培训清洗消毒工作人员，并每年进行能力测定。
4、定期监测（包括内镜生物学检测和消毒液浓度、浸泡时间、正确的温度等）。
5、使用无菌水冲洗高水平消毒后的器械。
6、使用灭菌水清洗内镜镜头，尤其是用于ERCP的内镜。
7、使用70%酒精和气枪干燥内镜的内部通道。
8、干燥通风处悬挂或储镜柜保存清洗后的内镜。
9、厂商考虑设计有效的控制措施保证内镜充分的再处理。
笔者通过认真聆听了刘教授近30分钟深入浅出的讲解，真真切切体会到：细节决定成败。中国有句名言“前车之鉴 后事之师”。到目前为止，与污染内镜相关医院感染暴发和聚集高于其他医疗器械，多与有缺陷的实践操作有关。而中国对于已有规范的依从率不足30%，国内的消化内镜清洗消毒工作应该重新审视、加以重视，要引以为戒，防患于未然。当然，此次美国CDC报告显示的暴发调查结果也给大家留下悬念：十二指肠镜狭长通道尤其侧面转向头采用目前高水平消毒能否达到要求？胃肠镜是否需要从消毒改为灭菌？期待感控界的同仁们能够进行相关的研究，尽快解决这些悬而未决的难题。
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发表于 2016-4-1 05:49
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