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轻松掌握：如何根据经验行抗菌药物治疗2016-03-14 07:30来源：丁香园作者：lyro
目前，病原学培养仍是诊断感染的金标准。但由于耗时长，敏感性低，给早期诊断带来很大困难。故对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
感染部位 感染部位对经验性选择抗菌药物的影响主要考虑两方面。一是该感染部位的常见病原菌以及其对于药物的敏感性；二是药物在此部位浓度较高。 急性呼吸道感染多由病毒所致，病程多有自限性，一般不需使用抗菌药物，予对症治疗即可痊愈。当出现细菌感染症状，如咳脓痰、流脓涕、白细胞增高等时才运用抗菌药物。如泌尿系感染以大肠埃希菌多见，用药时应用对大肠埃希菌敏感的药，国内大肠埃希菌对喹诺酮的耐药程度较高，应参考药敏选择。 表 1 常见呼吸道感染的经验性用药
注：+ 表示联合应用，±表示可联合应用，或可不联合应用；呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星，该类抗生素明显增强了呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性。 抗菌药物主要通过肝脏和 / 或肾脏清除或代谢。肝、肾功能不全的患者尤其避免使用肝、肾毒性的抗菌药物，并持续监测肝、肾功能。根据功能减退程度调整给药剂量和方法。 老年人因肾功能生理性减退，药物易蓄积体内，发生不良反应。故可按轻度肾功能减退减量给药。另外，免疫功能低下或抑制的患者，因其感染的症状和体征常不典型、不明显，病原菌和感染灶也常不明确，感染相关死亡率高。故抗菌药物也常常采用广谱、高阶抗生素。 表 2 常用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
注：A. 妊娠期患者可安全使用；B. 有明确指征时慎用；C. 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D. 避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X. 禁用
发病情况也是影响抗菌药物的选择因素之一。起病危急时，抗菌药物应广谱，尽可能覆盖所有可能的病原微生物。如中性粒细胞缺乏的高危患者感染时，应采用降阶梯治疗。 伴随症状往往也提示特殊病原体的感染，对诊断具有重要的参考价值，如伤寒面容、玫瑰糠疹。可根据其特点，做出相应诊断。患者来自传染病疫区，近期有传染病病人密切接触史，对诊断治疗也有提示作用。
用药史及治疗反应 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般情况，宜用至体温正常、症状消退后 72 至 96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。 需要重点注意的是，药物过敏史也是需要考虑的。药典规定，半合成青霉素、青霉素或头孢菌素类、β- 内酰胺酶抑制剂的复方制剂均应按说明书要求做皮肤试验。无明确用药、过敏史，在用药之前可根据相应要求做皮肤敏感性试验。
细菌耐药性数据监测 如今，细菌耐药是全球所面临的公共卫生挑战，已引起高度的重视。细菌耐药性监测网络也已逐渐完善。结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况，可更合理地指导抗菌药物的用药。 （本文部分观点来源于《抗菌药物临床应用指导原则》2015 年版）
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