从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险

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从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险

JAMA 杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80 岁。因手臂撕裂伤于 1 天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了 2 次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示 A 族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗 21 天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在 20 世纪 70 年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国 CDI 的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为 CDI 的危险因素。
为了控制不断上升的 CDI 发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI 的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达 3 周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为 A 族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗 A 族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达 2-3 天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约 1 周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现 CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与 CDI 密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现 CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现 CDI 的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现 CDI 的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。

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