葛主任感控临床实践系列讲评之十——高度耐药革兰阴性菌

gemao

基本病情：

        患者，女性， 84岁。4天前因“充血性心力衰竭轻度加重伴肺水肿，血清肌钙蛋白轻度升高”入院。患者日常居住在护理院中，有进行性痴呆、大小便失禁，生活不能自理，需要他人照料。有糖尿病、高血压、压疮（3-4级）等合并症。近期因脑血管意外导致左侧偏瘫。入院时，治疗医生开出留置导尿医嘱以便监测尿量。昨天（入院第3天）拔除导尿管。今晨（入院第4天）查房，患者表现更加虚弱。护士报告称昨日进食情况不好。患者虽对外界有反应但比入院时的基础情况要差。患者无发热，血压138/92mmHg， 心率89次/分。体检没有新的阳性体征发现。重新置入导尿管记尿量。导尿管引流尿液为脓尿，涂片染色后镜下见大量革兰阴性杆菌。抽取血培养，留取尿培养，同时病人开始抗生素治疗（万古霉素加头孢吡肟）。

     抗生素使用48小时（入院第6天），患者仍在病房中，留置导尿，无发热。尿培养显示肺炎克雷伯菌， >105cfu/ml，对所有β-内酰胺类（除哌拉西林-他唑巴坦 MIC＝4ug/ml）、头孢菌素（包括头孢三嗪，头孢他定，头孢吡肟）、氟喹诺酮和阿米卡星耐药。对妥布霉素、克里斯丁、替加环素、厄他培南（MIC＝2ug/ml）和美罗培南（MIC＝1ug/ml）敏感。超广谱β-内酰胺酶ESBL阳性。血培养没有细菌生长。

问题：

     1.根据临床表现，该患者的诊断是什么？ （指感染方面）

     2.患者的微生物培养结果说明什么？ 还需要哪些进一步检查？

     3. 对患者有何处理？（感控方面）

患者没有新的感染症状和体征，结合尿培养结果，患者为无症状菌尿。根据现有证据，对住院的无症状菌尿病人进行抗菌药物治疗效果很差或没有作用。 因此，应立即停止本患者的抗生素。发现高度耐药致病菌定植有很重要的处理意义。

本病例中，应对分离菌株进行Hodge实验或PCR技术特别检测，判断是否产碳青霉烯酶。如果肠杆菌科对美罗培南、亚胺培南或doripnem的MIC大于等于1ug/ml；或对厄他培南 MIC大于等于 2ug/ml，临床医生就应怀疑该微生物是耐碳青霉烯肠杆菌。所以，本病例的细菌学培养怀疑是CRE。

是否对产超广谱β-内酰胺酶的致病菌常规采取隔离。仍有争论。一些医院采取对产超广谱β-内酰胺酶的感染或定植病人采取接触接触隔离。已经证明接触隔离能减少致病菌在医院内病人之间的传播（特别是在暴发情况下）。但是，接触隔离对预防已有疾病的扩散，尚无确定证据。

几乎所有情况下，CRE定植的病人应严格实施接触隔离。在某些情况下，这种病人应集中到医院中特殊病区，由指定工作人员进行照护，尽可能减少这些致病菌的传播风险。应密切监测医院和微生物实验室中CRE率。控制CRE在医院内扩散的其他策略和建议参见美国CDC近期发布的建议。

滥用抗生素（misuse and overuse）是产生高度耐药革兰阴性致病菌的重要风险因素。因此，限制这种耐药微生物在医院内扩散的另一个重要考虑，是限制特殊类碳青霉烯药物的使用，包括亚胺培南、美罗培南和doripenem。当一定需要碳青霉烯类药物治疗时，应考虑使用无抗假单胞菌活性的碳青霉烯类药物，如厄他培南。理论上厄他培南比其他同类广谱抗生素药物的选择压力要小。但是缺少临床数据支持。

病例表现  发展

在治疗医生获得尿培养报告后，该医生请感染科会诊。感染科医生建议立即停止全身抗菌药物使用，立即拔除导尿管。在等待Hodge实验结果同时，病人转入单间病房，立即落实接触隔离。次日，实验室报告Hodge实验阳性，提示该致病菌为CRE。病人临床症状稳定，出院转回长期护理机构。通知护理机构发现该病人有CRE定植。另外，在医院信息系统中标注该病人，以便将来再次入院时发现她是CRE携带者，立即采取严格的接触隔离，后进行监测采样。

点评：

• 再次强调不要治疗无症状菌尿。
• 产β-内酰胺酶的细菌是否隔离，应根据医院政策。
• 产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌需要进行鉴定是否是CRE。产β-内酰胺酶不可怕，CRE可怕。
• 怀疑或确诊CRE，必须采取严格隔离，
• CRE携带者一旦入院，即要进行筛查，隔离。
  
  

guaishou

1、该患者应该是导尿管相关尿路感染
2、根据培养结果是一个耐药菌，对该患者采取接触性隔离，并拔出尿管

幸福小秘书

有个疑问，这肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的抗菌药物是敏感的，属于产ESBLs肠杆菌科细菌。西安年会上听到专家说产ESBLs的肠杆菌科细菌不需要实施接触隔离。这样的话，这名患者需要进行接触隔离吗？

庚优

guaishou 发表于 2016-3-10 08:15
1、该患者应该是导尿管相关尿路感染
2、根据培养结果是一个耐药菌，对该患者采取接触性隔离，并拔出尿管

同意您的观点。应该是导管相关尿路感染，应立即拔出尿管。

在云端

1.诊断：导尿管相关尿路感染
        依据：（1）导尿管引流尿液为脓尿，涂片染色后镜下见大量革兰阴性杆菌；（2）尿培养显示肺炎克雷伯菌， >105cfu/ml。
2.微生物培养结果提示患者为多重耐药菌感染。
3.（1）对患者进行床边隔离。同室患者不得有侵入性治疗措施，尤其是导尿管置入；拔除导尿管，如需导尿，再次置入；根据药敏结合患者病情选用抗菌药物；每日评估，尽早拔除尿管（2）加强病室消毒隔离；（3）加强医务人员及家属手卫生；（4）限制探视；（5）加强患者病情观察。

快乐无限

1.根据临床表现，该患者的诊断是什么？
根据留置导管、脓尿、尿液镜检、尿培养出肺炎克雷伯菌、定量培养细菌菌落数>105cfu/ml等，可诊断为导尿管相关性泌尿道感染（CAUTI）。
2.患者的微生物培养结果说明什么？ 还需要哪些进一步检查？
微生物培养结果说明：感染病原体为多重耐药的肺炎克雷伯菌（β内酰胺类、氟喹诺酮和氨基糖苷类抗生素耐药）属产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）菌株。滥用β-内酰胺类抗菌药物，特别是第三代头孢菌素是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。还需要做血常规、尿常规等。
     3. 对患者有何处理？
选用敏感的抗菌药物进行治疗；每天评估留置导尿管的必要性，视病情缩短留置导尿时间，适时拔出导尿管；重视多重耐药菌感染管理，认真实施手卫生；导尿管维护，严格遵循无菌操作技术原则；不宜频繁更换导尿管。