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埃博拉病毒病对我国公共卫生体系建设的挑战
2016-03-05 来源：中华传染病杂志
埃博拉病毒病
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文章作者：卢洪洲 翁心华
在全球一体化的今天，西非的埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)疫情对全球公共卫生造成了威胁，对我国公共卫生体系建设也提出新的挑战。
一、西非EVD疫情介绍
自1976年以来到2014年EVD大流行前，有记载的EVD疫情发生23起，死亡约1600人。该病主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等非洲国家流行。
2013年12月几内亚出现EVD疫情，2014年3月正式通报WHO后发现EVD逐渐蔓延至与之相邻的塞拉利昂、利比里亚，并有患者输入至尼曰利亚、塞内加尔、美国、西班牙、马里、英国。此次疫情在感染人数、死亡人数、影响范围和蔓延速度等方面均为历史上最为严重的一次。
因此，2014年8月8曰，WHO总干事陈冯富珍博士宣布此次西非EVD疫情为国际关注的突发公共卫生事件。2014年10月6日，西班牙国家参比实验室确认一名卫生保健工作者为EVD，这是在非洲以外出现的首起人际间传播患者。
2015年1月16日WHO公布的最新数据显示，西非三国的EVD疫情已有21373例疑似或确诊感染者，其中实验室确诊13477例，死亡8468例。一个国家EVD疫情的结束一般被认为是该国最后一例患者被检测为埃博拉病毒（Ebolavirus，EBOV)血清学阴性42d后，预计本次西非三国疫情将于2015年3月至5月结束。
EVD在人际间流行以及不同感染者的结局有所不同。本文特别要说明的是EVD孕妇病死率高，怀孕的EVD患者及胎儿很少能存活。正如最近几个月医师观察到的一系列感染EBOV的孕妇及其腹中胎儿死亡事件，产科医师认为即使EBOV在体内其他部位已经消失，也可能会聚集在孕妇胎盘。
这种情况也出现在其他疾病，如疟疾。换句话说，孕妇病毒检测呈阴性，但胎儿可能是阳性。MSF的流行病学家GraziaCaleo2014年检测的第1例胎儿，CDC的专家Jamieson说：“这是我们见过的最高的病毒载量，打破了记录。”上一次研究EVD孕妇是1995年在基奎特和扎伊尔暴发疫情时期，当时有315人感染EBOV，只有小部分是孕妇。
这次疫情暴发已经感染超过2万人。目前所有研究的显示，感染EBOV的孕妇都将病毒传染给胎儿。对于孕妇感染者应建立重症治疗中心，以提高救治能力。
二、援助非洲抗击EVD的重要意义
人类75%的新发传染病都是来自于动物，EBOV被认为是来自果蝠。目前该疾病仍是一自然疫源性疾病，每次疫情发生均是在第1个人因为接触丛林动物感染后，再以人际间传播的方式流行。因此，尽管EVD并无季节性流行特征，但有效控制人际间传播，有效诊治现症感染者，就可以阶段性地控制疫情。
针对EVD这一全球公共卫生事件，中国政府快速反应、捐款捐物，更在第一时间派遣大批医疗人员赴疫情国抗击EBOV，得到西非各国，以及全世界的高度赞誉。中非关系在中国所有的对外关系中占有独特而重要的地位。
中国在非洲共有2500多家企业，100万华人常住非洲，每年超过100万人次往返非洲。伴随中非间这些频繁和重要的经济活动，人员往来的过程中势必增加了跨境感染或输入性病例的威胁。
因此中国的援非行动不仅展示了国际人道主义和负责任大国形象，也对减轻我国境内疫情防控压力，防范疫情输入具有重要意义，并为国内疫情防治积累经验，保障我在非公民的健康安全。
三、EVD的防治
1.积极输液，维持水电解质平衡：此次EVD的临床症状主要表现为严重的胃肠道症状，伴随呕吐和大量腹泻，由此导致体液丢失、代谢异常和低容量性休克。当患者无法饮水，静脉输液是必需的，但已经看到许多危重病患者因没有补充足够量的液体而死亡。
很明显，如果釆取更积极的支持治疗，特别是注意补充足够的液体，预防和纠正电解质紊乱，EVD病死率可大幅降低。虽然没有补液过量和肺水肿的报道，但由于担心职业暴露，未进行及时、足量的液体补充仍然是埃博拉治疗中心（Ebola treat¬ment centre，ETC)常见的问题。目前统计ETC仅采取积极补液支持治疗就可将病死率降至39%。
2.特殊疗法：一些试验性的治疗正在进行或者在计划之中。部分患者接受EVD痊愈患者的血清输入，通过被动免疫获得EBOV抗体。被动疗法可以推广到从感染的动物中获得EBOV抗体。ZMapp是多个单克隆抗体的组合药物，已用于治疗EVD患者，其中部分患者痊愈。
还有一些抗病毒药物，如favipiravir(抗流感病毒药物，我国已经有仿制药）和布林西多福韦（brincidofovir)，初步的临床试验表明，发病早期疗效明显；TKM-Ebola注射剂由加拿大Tekmira制药公司生产，其作用机制是阻断EBOV复制和传播。
利比里亚首都的主要医疗卫生中心正在进行临床药物试验，以确定用于治疗其他病毒感染的药物能否用于治疗EVD。布林西多福韦正在由无国界医生组织（MSF)运营的ELWA3中心用于治疗。布林西多福韦是一种抗病毒药物，包括治疗骨髓移植患者的感染。
该组织称，ELWA3中心所有血液检测EBOV阳性的患者都将被通知并决定是否参加试验。退出的患者将接受一般支持性治疗。
某些选择性的雌激素受体分子和离子通道阻断药物在体外实验中有很好的抑制病毒效果。FX06是一种纤维多肽，以往用于重症登革热，为抗血管渗漏药物，该药已经试用于EVD患者。
3.血液透析清除病毒：Aethlon医药公司是圣地亚哥中央航空公司设备制造商，其生产的血液透析设备被称为Hemopurifier，可以连接血液透析机，一次性过滤血液中的EBOV微粒。
2015年1月2曰，美国食品和药品管理局（FDA)批准了计划在美国进行的该设备临床试验。该公司同时也在进行一项将Hemopurifier设备用于降低丙型肝炎患者病毒载量的测试。
该公司希望该设备能够用于治疗多种威胁生命的病毒感染，包括HIV。该过滤设备在2014年才引起关注，当时德国法兰克福市歌德大学和法兰克福市医院医务部肾脏学带头人HelmutGeiger在一次关于重症病的会议上作报告，称在法兰克福市用该设备治愈了一例乌干达EVD患者。
万方数据当时该患者病情十分严重，失去意识且伴有多器官功能衰竭。治疗包括机械辅助人工呼吸，持续透析(经过6.5h的治疗后，病毒载量由400000拷贝/mL下降到1000拷贝/mL以下）和升压药物。患者已经完全康复。
4.EBOV疫苗：美国强生公司已经开始进行临床试验验证EBOV疫苗的效果，测试对西非造成大规模EVD疫情相似的EBOV病毒株的保护效果。2015年1月7日，美国强生公司称第1名志愿者已经接受第1针疫苗，同时与丹麦生物技术公司BavarianNordic合作，至2015年4月可生产超过40万剂EBOV初次免疫-加强型疫苗用于大规模的临床试验。
在临床试验的早期阶段主要关注疫苗配方的安全性和耐受性，疫苗初次免疫数个月后再加强一次。共有72名健康人将接受疫苗或者安慰剂。美国国立卫生研究院（NIH)先前进行的实验表明，这种疫苗可以对EBOVKikwitZair病毒株产生保护作用。
此外，有应用前景的EBOV疫苗尚有Glaxo-SmithKline与美国NIH合作研发的cAd3-ZEBOV疫苗、加拿大公共健康部研发的rVSV-ZEBOV、曰本及中国研发机构的疫苗，均将陆续进入临床研究。
瑞士日内瓦大学附属医院表示，由Merck和NewLink公司共同研发的EBOV疫苗临床试验于2015年1月5日继续进行，之前因为有志愿者出现关节疼痛而暂停，现在改用更小剂量。日内瓦研究人员正在与加拿大、加蓬、德国和美国开展疫苗研究的团队交流信息。预期将在2015年3月得到最终结果。
随疫情的控制，今后将不可能再出现如此大规模的流行，这些疫苗、治疗药物有效性的临床评价均面临严峻问题。
5.及时确诊：如何评估EBOV反转录（RT)-PCR检测结果阴性的被调查者（PUI)是否为EVD患者（尚未进行第2次EBOVRT-PCR检测或出现症状后72h内的血标本检测阴性），应该基于临床和实验室的标准，并在评估完成后继续监测留观PUI。
如果患者72h后症状持续存在，需要重复检测；如果患者恢复健康，再次就医时不需要重复检测；出现症状后超过72h的血标本EBOVRT-PCR检测阴性，可以排除EBOV感染。
在非洲偏远地区，现场检测非常实用，其基本配备：一台发电机、一台冷冻离心机、配备负压的塑料手套箱，一个荧光免疫显微镜和免疫荧光试验试剂，血浆分离设备、液氮罐、个人防护材料的各种用品，以及通信器材。
四、我国公共卫生体系在后埃博拉时代应发挥更大作用
我国先后派出多个医疗队前往西非疫区支援当地EVD的救治，获得了很多宝贵的经验，也培养了大批医务工作者，锻炼了我国传染病和公共卫生队伍，这为应对未来可能发生的EVD跨境传播奠定了坚实的基础。
在西非疫区国家，控制EVD的流行需要强调国家应急中心（NERC)的领导作用，组织、协调、管理、物流、通信和一系列的快速行动。卫生部长作为整个防控委员会活动的负责人，直接向部长理事会及总统汇报，召开会议共享信息并协调各国际组织的曰常行动步骤。
国际社会持续高强度的指导及人力、物资援助强有力促进了疫情国组织有效的应急行动。我国对非洲医疗援助有半个世纪，本次EVD疫情发生后，又运送移动生物安全第3级实验室并发挥重要作用，固定实验室也将峻工投入使用。
我国可以充分利用已有的医疗点并协助非洲各国逐渐建立公共卫生网络。我国的联防联控机制在本次EVD疫情控制中也发挥了关键作用，我国公共卫生师资培训队首次亮相，深入社区对基层骨干进行培训，真正起到全民动员的作用，受到各国际组织和受援国的高度赞誉。但是，西非国家卫生体系极不健全、医疗资源极度匮乏，文化水平相对较低，宗教传统葬礼根深蒂固，卫生习惯较差，导致各项措施难以落实。
在后EVD时代这些均需要逐步改进，也是我国公共卫生发挥作用的领域。在联合国埃博拉应急特派团（UNMEER)和其他合作伙伴包括我国政府的支持下，2014年底三个非洲国家也都有能力足以隔离和治疗所有确诊的EVD患者，也有足够的殡葬队伍以确保所有的死者可以有安全、庄严的葬礼。
美国CDC在非洲各国有常驻机构，他们在本次疫情防控中发挥了主导作用。我国各种传染病已经得到有效控制，但我国的热带病与寄生虫病研究不能停止，也需要将现场延伸到非洲。在后EVD时代，我国的CDC也应该走出国门，我国的联防联控机制在对外援助方面需要成立专门机构，并由国家卫生和计划生育委员会牵头，有常规预算，这样可以大大提高工作效率。
值得各级政府部门重视的是EBOV的传染性极强，若被恐怖分子利用作为生物武器，将会在未来带给人类极大的灾难，我国要有监测、疫苗、抗病毒药物、综合治疗方案等的人员与技术储备，以防万方数据不测。
根据笔者在现场工作的体会，觉得应该加强对防护服的研究，要保证防护服更安全、更易脱、更舒适。若我国出现EVD输入性患者，则可能导致第2代传播的途径：直接非保护性的接触EBOV感染者的血液或体液（如尿液、唾液、呕吐物、汗液、排泄物等）。
如何避免人际间传播成为我国公共卫生体系建设的重点。当前针对EVD的应对方法包括及早发现、隔离，医务工作者需穿戴太空服样的防护设备，并严格遵守感染防护操作步骤和静脉输液的支持疗法，以及针对EVD患者的对症支持治疗。
在医疗环境和资源充足的地方EVD病死率较低。在炎热和潮湿的气候条件下，现有的专用防护服只能穿戴30〜60min，否则可因过热而不适；脱现有的防护服是一个耗时且有潜在危险的过程，在摘掉护目镜和头套的过程中眼和鼻有EBOV暴露的风险。
病毒是通过体液的密切接触而传播，只要减少暴露的可能性，传染性就会降低。而且只有在发病的时候，EBOV感染者才具备传染性。防护服的研发要体现科技和创新。只要有准备充足的医疗保健体系，EVD将易于控制。
五、自非洲疫区回国人员的分类科学观察
我国对部分援助西非的医务人员进行21d医学观察是必要的，但需要分类对待。
1.入境检查：从西非国家返回的人员必须接受严格的入境检查。应主动告知从EVD高发国家，尤其是从西非国家返程，体温异常和其他疑似感染症状是检查的重点。另外，还将接受病毒暴露风险评估。通过这些检查后，应收到关于EVD信息的小册子，监测21d体温变化和个人防护的医疗用品。
监测疑似感染症状：人道救援组织的员工和志愿者到达最终目的地后，应与当地的公共卫生管理部门联系，评估健康状况和感染风险，从而确定是否应施行隔离措施。如果出现发热或其他疑似感染症状，应听从公共卫生管理部门的指挥。
2.返回工作岗位：在返岗前，公共卫生部门应评估从EVD暴发国家返回的工作人员是否健康。难以确定者，应对其进行隔离。在单位内部，要告知其他工作人员：从西非国家返回的员工无相关感染症状，共事的同事不会有感染风险；已平安度过21d观察期的人员，不具备感染其他人员的风险。
另外，工作人员也应告知其家人和朋友，与处在观察期的同事共事，并不会被传染。应对EBOV暴发，对于医务工作者是一种身体和精神上的双重挑战，很多从事相关工作的人员返岗后，都会出现不同程度的消极情绪。
因此，应给予从EVD暴发国家工作返回的员工和志愿者足够的休息和适应时间，并充分理解其情绪波动并满足其情感需求。从西非返回的医务人员为了阻止这场造成极大恐慌的传染病，在EBOV肆虐的地区努力救助当地人群。这种情况下，公众只需要一个保证：这些回来的医务人员会随时监测自己的体温和健康状态，一旦发现有发热现象，就立即通知卫生部门。
中华传染病杂志 2015年1月第33卷第1期 |
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