The Lancet：呼吸系统症状警惕肠道病毒 D68 感染

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The Lancet：呼吸系统症状警惕肠道病毒 D68 感染
2016-03-04 20:03 来源：丁香园作者：lyro字体大小-|+
2016 年 2 月，丹麦国立血清研究所的 Fischer 博士等在 The Lancet 杂志发表了关于肠道病毒 D68 的系统综述，综述介绍了该病毒从首次发现到 2014 年秋季的暴发情况，并对其生物学特性、临床表现和治疗预后进行回顾。肠道病毒 D68（Enterovirus D68）于 1962 年在美国加利福尼亚州首次发现，而后不时有相关报道。
生物学特性
肠道病毒 D68 属小核糖核酸（RNA）病毒科。该科所有病毒都为短小（18~30nm）、无包膜的单链正义 RNA 病毒。与人类鼻病毒同为人类疾病相关的最常见病原体。肠道病毒感染全球可见，临床特征广泛，病情可轻可重。最新研究表明，肠道病毒感染加上宿主的特异基因因素可诱发易感个体罹患胰岛素依赖型糖尿病。
最广为人知的肠道病毒为脊髓灰质炎病毒。尽管世界的大多数地区已根除了脊髓灰质炎病毒，但脊髓灰质炎仍受到强烈关注。因其潜伏传播和大爆发可引起高致死和致残率。
肠道病毒 D68 属人丁型肠道病毒属，与大多数肠道病毒基因不同，肠道病毒 D68 的理化特性与人类鼻病毒有更多的相似之处。细胞培养基适宜温度 37℃，主要分离自呼吸道标本，少有报告分离自粪便标本。
2014 年秋季，肠道病毒 D68 的空前爆发，导致住院与入住 ICU 的需求高涨，促使潜在不可控的疫情得到关注，如严重下呼吸道疾病和神经系统并发症，包括肌无力、脊髓灰质炎样急性弛缓性麻痹和颅神经病变。
临床表现
肠道病毒 D68 可导致儿童一系列广泛的呼吸系统障碍，包括咽炎和支气管炎，重症肺炎，甚至呼吸衰竭。健康成人亦可感染肠道病毒 D68，但通常症状较轻。不过，也有成人重症病例的报道，包括严重的急性呼吸窘迫综合征。此外，无论儿童还是成人感染肠道病毒 D68 均可出现神经系统症状，包括急性弛缓性麻痹。
虽然肠道病毒 D68 相关的急性下呼吸道感染病例多为儿童，且儿童病情严重的风险要大于成人，但健康成人、患有基础呼吸系统疾病或免疫抑制的成人也有相关病例报道。Global emergence of enterovirus D68.jpg
图 1. 肠道病毒 D68 感染最常见的症状（数据来自 19 份研究中的 195 例患儿）
急性弛缓性麻痹
急性弛缓性麻痹是一个复杂的临床综合征，因下运动神经元损害而导致突然起病的四肢乏力，累及一个或多个肢体或呼吸道和延髓肌。急性弛缓性麻痹是脊髓灰质炎病毒和其他肠道病毒最具破坏性和致残性的并发症之一。急性弛缓性麻痹监测是脊髓灰质炎监控的金标准。监控包括发现和报告急性弛缓性麻痹的患儿，收集分析粪便标本，分离鉴定野毒株并开发疫苗。
肠道病毒 D68 是否导致具有破坏性的神经系统并发症，如无菌性脑膜炎、脑脊髓炎和急性弛缓性麻痹，目前尚无定论。但一些急性弛缓性麻痹和颅神经病变病例的标本中，肠道病毒 D68 检测呈阳性。
治疗与预后
严重的肠道病毒 D68 感染患者需住院治疗，甚至需入住 ICU 使用机械通气支持。基础疾病是儿童和成人发生严重呼吸系统疾病的一个风险因素。因器官移植免疫抑制的患者、慢性阻塞性肺疾病、潜在哮喘都会使风险增加。哮喘是最常见的基础肺病，其次是反复喘息和先天性肺缺陷。但公开发表的研究中，哮喘在感染病例中的患病率有较大出入。恶性肿瘤也有 4 例报道。
肠道病毒 D68 感染相关的急性弛缓性麻痹尚无有效治疗方法，三种抗病毒药物（pleconaril， pocapavir 和 vapendavir）的临床试验也正在进行中。其中，普可那利（Pleconaril）主要为通过进入细胞时稳定衣壳和防止病毒颗粒脱壳来抑制肠道病毒 D68。此外，也有其他研究显示，氟西汀也有可能抑制肠道病毒 D68 的复制。
小结
肠道病毒 D68 的理化特性和流行病学特征与大多数肠道病毒不同。严重下呼吸道疾病需在 ICU 治疗，急性弛缓性麻痹应引起高度重视，尤其是瘫痪。肠道病毒 D68 的暴发对儿童的健康构成了极大威胁，特别是患有基础肺病的儿童。目前的治疗只能是对症处理，且无可用的预防措施，如有效的疫苗。已报告的暴发病例可能只是冰山一角，仍有大量轻症病例未有确诊。
肠道病毒 D68 与其他呼吸系统病毒感染的症状非常相似，特别是人类鼻病毒。但从临床表现不能区分二者，且无商业化的临床试验特异性检测肠道病毒 D68。检测费用和复杂性的增加，使许多肠道病毒 D68 引发的呼吸系统感染未得到明确诊断。
首先，因肠道病毒 D68 的暴发促使对肠道病毒特性的研究增加，且观察到更多病毒相关的呼吸系统症状。其次，诊断方法的灵敏度和特异性持续提高，在 2005 年至 2014 年的肠道病毒 D68 检测上可能发挥了重要作用。
上述两方面可能会产生肠道病毒 D68 发病率增加的情况。作为新发病原体，社区和医院均需要在呼吸系统标本中更密切地监测肠道病毒 D68，并增加对其感染机制（如发病率突然剧增、不同寻常的严重复杂疾病表现）的研究。

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认识肠道病毒 -D68（EV-D68）

2014 年 8 月 19 日，在密苏里州堪萨斯城儿童慈善医院，因严重呼吸道疾患检查和入院的儿童人数较往年增加，其中一些需要入住儿科加护病房，这引起了美国 CDC 的关注。
同样引起关注的是在 8 月 5 日 -19 日之间，通过多重聚合酶链式反应（PCR）检测到的鼻病毒 / 肠道病毒也有增加。
8 月 23 日，CDC 接到伊利诺斯州芝加哥大学医学卡默儿童医院的报告，称也有类似堪萨斯州的病例增加。
为了进一步弄清两个不同地理位置出现的相似情况，CDC 小核糖核酸病毒实验室对这两家医院大多数近期出现严重呼吸道疾病患者的鼻咽部标本进行测序。来自堪萨斯城的 22 份标本中，有 19 例检测到了肠道病毒 D68（EV-D68），而来自芝加哥的 14 份标本的 11 份有同样的发现。
在这些最初的报道后，两家医院因严重呼吸道疾病入院的人数仍继续攀升，高于往年同期水平。研究人员估计其他辖区可能已有病例聚集。
在堪萨斯城确认感染 EV-D68 的 19 例患者中，10 例（53%）是男性，年龄在 6 周到 16 岁之间（中位数为 4 岁）。13 例患者（68%）既往有哮喘或喘息的病史，6 例患者（32%）没有潜在的呼吸系统疾病。所有的患者均存在呼吸困难和低氧血症，4 例患者（21%）伴有喘息。
值得注意的是，仅有 5 例患者（26%）有发热。所有的患者均被收入儿科加护病房，4 例需要双水平气道正压通气。胸部 X 线提示肺门周围浸润，往往伴有肺不张。无论是胸片还是血培养都与细菌感染不符。
芝加哥的 11 例确诊为 EV-D68 感染的患者中，9 例为女性，年龄在 20 周至 15 岁不等（中位数为 5 岁）。8 例患者（73%）既往有哮喘或喘息的病史。
同样，仅 2 例患者（18%）出现发热。10 例患者因呼吸窘迫被收入儿科加护病房，2 例需要机械通气（其中一例还需要体外膜肺氧合），2 例需要需要双气道正压通气。
肠道病毒可引起多种不同临床症状，包括轻度的呼吸系统疾病、发热出疹性疾病、神经系统疾病（例如无菌性脑膜炎、脑炎）。然而 EV-D68，虽然其完整的疾病谱尚未完全阐明，但主要引起呼吸系统疾病。
EV-D68 的检测需要用到分子技术，在美国只有有限数量的实验室可以完成。
肠道病毒感染，包括 EV-D68，本没什么值得报道的，但实验室检测到的肠道病毒和小核糖核酸病毒类型是自动上报到由 CDC 管理的国家肠道病毒检测系统的。CDC 鼓励参与的实验室每月报告病毒类型、标本类型和采集日期的总结。
自 1962 年第一次在加利福尼亚分离到 EV-D68 后，其在美国鲜有报道。在 2009 至 2013 年间，国家肠道病毒检测系统一共收到 79 份 EV-D68 的报告。2009-2010 年曾报告一组小规模与 EV-D68 相关的呼吸系统疾病。
目前没有针对 EV-D68 的疫苗和特异性治疗，临床治疗上以支持治疗为主。医疗工作者应当考虑到 EV-D68 可能是急性、不能解释的严重呼吸系统疾病的病因。一旦怀疑聚集或爆发，应向当地或州卫生部门报告。CDC 的小核糖核酸病毒实验室可提供相关的诊断性检测。
肠道病毒和鼻病毒属近期修订了命名，去掉了宿主的名称，在物种名称后附上了类型编号。因此，人肠道病毒 68（HEV-68，或曾称为 EV68）如今成了 EV-D68。

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美国多地现儿童感染肠道病毒 EV-D68
在美国芝加哥、伊利诺斯州、堪萨斯城、密苏里州，至少有 30 名儿童因感染肠道病毒 -D68（EV-D68）患病。美国疾病预防与控制中心（CDC）日前宣布，正在调查其他 9 个州爆发的急性呼吸系统疾病是否也与这种罕见的病毒有关。
CDC 国家免疫与呼吸道疾病中心主任 Anne Schuchat 博士在新闻发布会上称，这种病毒还可能导致儿童神经系统类似小儿麻痹症的疾病，但目前尚未报告有类似的并发症。Schuchat 说，很多感染该病毒的孩子是因为呼吸系统症状入院的，至今尚无死亡病例。
Anne Schuchat 博士表示，“局势在迅速演变，我们希望确定全国的临床医生对此都保持警惕。”
总的来说，肠道病毒是无处不在的，但 1962 年在加利福尼亚第一次分离到的 EV-D68 并非如此。Anne Schuchat 认为，对临床医生而言，EV-D68 非常陌生，而科学家们也并未完全认识它。
其还表示，“我们知道 EV-D68 可以导致中到重度的呼吸系统疾病，但其导致的全部疾病谱尚未完全阐明。目前认为 EV-D68 的传播方式与其他肠道病毒相似，都是通过呼吸道分泌物，例如唾液及粘液传播。”
大部分住院儿童患有呼吸系统基础疾病
堪萨斯城的爆发以儿童慈善医院为中心，根据密苏里健康和高级服务部 8 月 29 日的消息，该院近期收治了超过 300 例患有呼吸系统疾病的儿童。大约每 7 名儿童就有 1 名在重症监护病房接受治疗。
根据最新的发病率和死亡率周报 （MMWR），CDC 利用聚合酶链式反应（PCR）对该院 22 例近期出现症状患者的鼻咽部标本进行检测，发现其中的 19 例 EV-D68 呈阳性。
CDC 还检测了芝加哥大学医学卡默儿童医院的患者标本，14 例标本中 11 例 EV-D68 呈阳性。
根据 MMWR 的报告，上述两家医院 EV-D68 检测阳性的儿童年龄在 6 周至 16 岁之间。其中 70% 有哮喘或喘息的病史。
CDC 称，它们同样检测了来自亚拉巴马、科罗拉多州、佐治亚州、爱荷华州、堪萨斯州、肯塔基州、俄克拉荷马州、俄亥俄州 犹他州小儿呼吸道疾病群体的标本。Schuchat 称，其中一个群体患者数量超过了往年这个时候的正常水平。
目前尚没有针对 EV-D68 的疫苗，但是良好的卫生习惯，例如频繁洗手可以减少其传播。
Schuchat 博士最后强调，轻症可以自发缓解，严重时可能需要住院并接受支持治疗。她在一条给父母的信息中提到，如果出现呼吸困难，应尽早就医。

江南水韵

谢谢分享！学习了。

快乐无限

谢谢分享！又知道了一肠道病素--EV-D68！