脓毒症/全身性感染——sepsis3.0

肺克不克肺

本周最热门的感染相关的事情除了寨卡病毒的持续发酵还有就是JAMA正式发表sepsis 3.0版的定义了。
SIFIC的官微循证组最近忙不过来，所以暂时没有翻译，不过其他一些网站已经陆陆续续的有翻译稿出来。
挑了其中一些分享在这里。做一个简单汇总，另外将原文也附在后面，有需要的大家可以自己下载。

                               
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首先是医学界推送的稿子：
http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NTUzMDkxMA==&mid=403974197&idx=1&sn=f62fba3254cca3f7341235ac6a5e9f87&scene=5&srcid=0225LP3BjsGgNNDOIgpjp4hV#rd

"脓毒血症"已成过去，Sepsis-3正式发布！

作者：岚逸筠篁

来源：医学界急诊与重症频道

Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一直是医学界关注的焦点。前天，《美国医学会杂志》（JAMA）发布了美国重症医学会关于Sepsis的最新定义“Sepsis-3”，引发了业内关注。

其实早在去年5月召开的“中华医学会第9次全国重症医学大会”上，美国重症医学会主席Craig Coopersmith教授就首次透露了Sepsis-3的相关信息。有意思的是，在会前，有一位同行的重症医学科医生和小编吐槽说，Sepsis的定义和诊断标准20年来改了两次和没改一样，其低特异性一直让医生们诟病。

让我们看看，相较于14年前“Sepsis-2”的换汤不换药，新定义究竟改了些什么？又是如何诞生的？

再见，SIRS!

自1991至今，Sepsis被定义过两次，但基本核心不变，都是在感染基础上的全身炎症反应综合征（SIRS），也就是说过去Sepsis的诊断标准是感染的同时符合两项及以上的SIRS标准。

                               
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但问题是SIRS标准的特异性实在是太低了。你让一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”Sepsis的SIRS诊断标准，难道应该直接把他抬进ICU，全身插满管子进行治疗？显然，这种过度医疗肯定不适合。临床上也有一些重症感染患者（约35%）并不符合SIRS标准，但他们却死了。越来越多的案例暴露了SIRS标准并非是诊断Sepsis最好的标准。

二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更加深刻的理解，认为Sepsis其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变，这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况。”

越来越多的研究显示，Sepsis患者的预后和器官衰竭程度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症Sepsis”或许才是Sepsis的本来面目。也就是说，Sepsis应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。

但是有一点是非常明确的，我们现在还不可能彻底认识Sepsis，它只是不完全理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了一步。目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室检查等指标可以作为鉴别Sepsis患者的唯一指标。因此，专家组的工作重点在于，以现在对于Sepsis的理解，哪些指标是简单易得，并且较为精准地诊断Sepsis？显然，SIRS标准并不满足他们的要求。

你好，SOFA！

既然是和器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的程度与Sepsis的治疗密切相关。现在所有评估器官衰竭的量表中，序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表是全世界运用最广，精度最高的量表之一。

                               
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专家组认为，当SOFA评分≥2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化——也就是Sepsis，可以反映约10%的综合医院疑似感染患者的总死亡风险。然而SOFA量表中许多指标是需要化验的，而且SOFA量表大多用于重症医学科的患者，其他科室用得很少。
那么哪些指标是最容易体现疑似感染患者的不良预后（ICU住院天数＞3或病死）呢？
进行大数据分析后发现3个数据脱颖而出：收缩压（SBP）≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，这3个数据被称为qSOFA（Quick SOFA）。
虽然精准度上不及SOFA，但qSOFA可以快速评估那些疑似感染患者有Sepsis的可能，能够提醒临床医务人员哪些患者需要进一步的监护，从而及时干预。

感染性休克影响因素？

如果Sepsis患者的病情进一步发展呢？那就是到达Septic Shock的程度了。Septic Shock应该是在Sepsis的基础上不仅出现了循环衰竭，还出现了细胞代谢方面的异常，其程度足以大幅提高死亡率。

为了探究哪些因素可以影响患者的死亡率，专家组又动用了大数据分析，结果有4个因素：低血压、血管升压药的使用、充分液体复苏、乳酸水平。由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。

再次经过大数据分析后，结论是在需要使用升压药将平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg以上时：血乳酸水平正常，其死亡率为30%左右；但当血乳酸水平＞2 mmol/L时，其死亡率可达到42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。先前已经证明血乳酸水平在评估细胞代谢水平上是极为敏感但并不特异的指标，而这个数据结果再次证实血乳酸水平在评价Sepsis患者死亡风险的突出性。

于是Septic Shock的诊断标准确立：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使MAP维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。

                               
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至此，Sepsis-3的相关定义和诊断标准全部出炉。这次修改旨在早期识别Sepsis患者或可能发展为Sepsis的患者，并且指导临床医务人员给予及时的措施。但这项工作并未完结，正如之前所述，人们对于Sepsis的认识将随着时间推移更加深入，届时，Sepsis-3将成为Sepsis-4，Sepsis-5等定义的奠基石。

笔者注：Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”，Septic Shock被称为“脓毒性休克”。但这次定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。故笔者在此保留Sepsis和Septic Shock的原文。

                               
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再就是丁香园的两篇更新：

转自丁香园感染频道 http://ccm.dxy.cn/article/485785
                                http://infect.dxy.cn/article/485822

脓毒症（sepsis）患者死亡率很高，是一组由感染引起的综合征，其定义并不十分明确。

近日第三届国际共识定义工作组建议，摒弃脓毒症综合征（sepsis syndrome）、败血症（septicemia）、严重脓毒症（severe sepsis）等名词，认为脓毒症是指「由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍」。

现今临床使用多种评估体系诊断脓毒症，包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准、Logistic 脏器功能不全（LODS）评分、
脓毒症序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分（指一种新的多因素 Logistic 回归衍生模型评估体系，总分 0～3 分，收缩压 ≤ 100 mmHg、气促 ≥ 22/min、精神状态改变分别记 1 分）。

然而，根据脓毒症定义，实施上述诊断标准的临床准确性尚不清楚。
为此，匹兹堡大学医学院危重病医学与急诊医学 Seymour 博士等收集多中心临床数据，比较现有各种诊断标准判定感染或疑似感染患者发生脓毒症的临床准确性。
该项研究肯定了 SOFA 评分在 ICU 内与 qSOFA 评分在 ICU 以外判定脓毒症患者的有效性。该结果于近期发表在 JAMA 杂志上。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，在宾夕法尼亚州西南部 12 家医院数据库搜集信息，自 2010 年 1 月 1 日 至 2012 年 12 月 31 日 130 万份电子医疗记录中，查找疑似感染患者。
同时，还研究了 4 组外部数据集（706399 例），所包括队列涉及的患者处于不同护理阶段（院外、急诊部、住院病房）、不同国家（美国和德国）以及不同感染类型（社区获得和院内感染）。

研究结果

主要观察队列共纳入 148907 例疑似感染患者，其中 6347 例（4%）死亡。
队列 ICU 患者群中疑似感染 7932 例，其中 1289 例（16%）死亡，采用 SIRS 和 qSOFA 的住院死亡率预测效度不如 SOFA 或 LODS。
队列非 ICU 患者中，疑似感染 66522 例，其中 1886 例（3%）死亡，qSOFA 的预测效度要高于 SOFA 和 SIRS。

相对于 qSOFA 得分低于 2 分者，得分 ≥ 2 分者住院死亡率风险超过基线 3 至 14 倍；外部数据集同样发现了类似的结果。

该项研究认为，在 ICU 疑似感染患者中，虽然使用 SOFA 对于住院死亡率的预测效度比更复杂的 LODS 评分并无显著差异，
但在统计学上预测效度却要远高于 SIRS 和 qSOFA，肯定了 SOFA 评分在 ICU 患者中判定脓毒症诊断的有效性。

故对于 ICU 以外的疑似感染患者，qSOFA 对住院死亡率的预测效度在统计学上要高于 SOFA 和 SIRS，支持了采用该法作为可能脓毒症诊断的提示工具。


JAMA：脓毒性休克定义新标准

2016 年 2 月 24 日，第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。
大会期间，脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症（Sepsis）和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。
本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。

旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年，并在 2001 年进行修订。旧版定义中，脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。
但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异，旧版定义的有效性备受挑战。

在此背景之下，2014 年 1 月，危重病医学学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）召集 19 位专家，组成国际工作小组，回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义，并进行一系列研究活动。

此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义，并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。
具体来说，此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。

此次研究活动包括 3 部分：1. 系统回顾和荟萃分析：确定已发表的观察性研究使用的临床标准，并经德尔菲（Delphi）程序函询专家；
2. 运用德尔菲法：对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论，直到达成新共识；
3. 队列研究检测变量：数据源自拯救脓毒症运动（SSC）、匹兹堡大学医学中心（UPMC）和凯撒医疗加州北部（KPNC）的电子健康记录（EHR）数据库。

系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告，筛选出 44 个有结局报告的研究（共约 16.6 万例患者）。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%，有显著的研究间统计学差异。

德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法，并将其作为队列研究检测的变量。
通过单独或组合共产生 6 个患者组。
SSC 数据库的测试表明：经液体复苏后，需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸＞2 mmol/L（18 mg/dL）的患者组，对照其余 5 组，死亡率明显更高，达 42.3%。
这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。

基于上述研究而达成的共识，新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。
识别成人脓毒性休克患者的临床标准为：经充分液体复苏后，仍低血压（升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg）且血清乳酸＞2 mmol/L。

                               
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此外，CSCCM平台也有相应的文章推送，分批摘译了一部分。有兴趣的朋友也可以在下面链接找过去看看。
http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... PBbkOcFwli1XKGPC#rd

                               
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我自己的一些体会：
在脓毒症/全身性感染这个名词上，也就是sepsis这个单词的翻译上有一定的争议的，用两个中文词汇的都有，似乎大家偏重脓毒症多一些。微生物的宁永忠老师的一个讲翻译原则的稿子里也是推荐用脓毒症这个名称。
不管脓毒症的定义怎么变，总的原则都是为了遴选病例，从这个点出发的话，定义过于复杂其实并非好事情。这一点上建议大家可以看看丁香园猫版的这个帖子，我觉得讨论的深度和理解的容易程度上至少不那么乏味。http://www.dxy.cn/bbs/thread/31692148#31692148
其实sepsis3.0去年就已经开始制定出来了，只是现在才拿出来正式发布，核心的部分其实还是病理生理学的变化，而这个变化过程需要有体会。其实就是感染+SOFA>=2分这样。

JAMA本期都是重症专题，大家有兴趣也可以去看看别的，还是ARDS等等。http://jama.jamanetwork.com/issue.aspx
下面是JAMA上刊登的三篇sepsis的文章。



2016-JAMA-Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Se.pdf (617.95 KB, 下载次数: 5, 售价: 1 枚金币)

2016-2-28 15:03 上传

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2016-JAMA-Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International.pdf (650.74 KB, 下载次数: 3, 售价: 1 枚金币)

2016-2-28 15:03 上传

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阅读权限: 10

2016-JAMA-The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Sh.pdf (372.41 KB, 下载次数: 3, 售价: 1 枚金币)

2016-2-28 15:03 上传

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aiwen681219

进一步学习了脓毒休克，也加深了理解，谢谢老师帖出来分享！