梗阻性腹疝与手术部位感染（SSI）不独立相关（SIFIC官微，2016.2.23推送）

米奇朋克

梗阻性腹疝与手术部位感染（SSI）不独立相关

检索：陈文森  翻译：孔晓明  编写/校审：杨乐

编者按：

       最近的研究显示，延迟粘连性肠梗阻的手术治疗时间，会增加手术部位感染（SSI）的发病率，这也引起研究人员对细菌易位的关注。梗阻对腹疝患者SSI发病率的影响是未知的。本研究的目的是评估行腹疝修补术（VHR）的患者中肠梗阻与SSI之间的相关性。

材料与方法：

      本研究是一项回顾性数据库审查。从美国外科医师协会/国家外科质量改进计划(ACS/NSQIP)数据库中，将2005年-2011年中行单纯VHR的患者挑选出来。对人口学参数、合并症和术后30天的愈后情况进行了分析。采用多因素Logistic回归分析，P<0.1为有统计学差异显著性。

结果：

      行单纯VHR的68,811例患者中，53.1％为男性，平均年龄为53±15岁，体指数（BMI）为32±8。疝气相关性梗阻有17058例（24.8％），与非梗阻患者相比，他们的SSI发病率更高（3.2％VS.2.6％，P<0.001）。肥胖、高龄、血管、肺、肝、肾疾病以及糖尿病在梗阻患者中很普遍。控制混杂基线变量后，肠梗阻与SSI非独立相关（OR值为0.983，95％CI，0.872-1.107）（具体见表1）。按照手术部位清洁-污染分类进行亚组分析也证明了梗阻和SSI间缺乏独立相关性。

结论：

      行VHR的患者中梗阻与SSI非独立相关。研究结果表明，在并发了梗阻的疝气患者中，网膜植入仍然一个可行的选择。其他混杂并发症患者应在手术治疗前进行是否适合网膜修补的评估。

讨论：

      据笔者所知，这是第一次大规模的探讨进行VHR时肠梗阻和SSI之间关系的研究。在控制了混杂基线特征后显示，单纯VHR中梗阻并没有与SSI显著相关。在一个同样采用NSQIP数据，设计相似的研究中，评估粘连性肠梗阻术后愈合情况，发现 SSI发病率从10%-13%不等；在该研究中，延迟手术治疗时间≥24 h 的病例，更易发生SSI （12.9% VS.10.0%，OR 1.33, 95%CI 1.08-1.62），可能与肠梗阻时间延长增加了细菌易位有关。在Deitch 的研究中，在肠梗阻开腹时收集的人肠系膜淋巴结比因非梗阻原因剖腹收集的人肠系膜淋巴结更容易分离到细菌（59％VS.4％，P <0.001）。随后的研究进一步证实，细菌易位到浆膜与肠系膜淋巴结结合处。笔者目前的研究并不支持在有肠梗阻情况下进行VHR会增加SSI的说法，肠梗阻与SSI之间没有发现独立相关性。另外一种解释是，粘连性疾病过程与梗阻继发性疝气之间存在细菌易位率的差异。相反地，在单纯VHR患者中，可能会出现相同的细菌易位率，却并不导致SSI的增高。

        在单纯VHR患者中梗阻与SSI之间缺乏独立相关性，说明在伴有梗阻的腹疝患者中，运用网膜修补仍然是一个可行的选择。这个结果与一项单中心研究的结论一致，该研究对202例行VHR的嵌顿或绞窄患者进行调查，发现只有并发肠切除的患者与增加的SSI风险独立相关。另一项研究，审查了80例接受VHR（采用的是聚丙烯网）的急性嵌顿或绞窄性疝患者，发现是否需要肠切除与SSI之间没有差异显著性（5.6％VS.15.7％，P =0.378），仅有1例患者(1.25%)在术后6个月因为感染需要移除网膜。一项类似的研究，包括115例接受单纯VHR（采用网膜植入）的急性嵌顿腹壁疝患者，也显示了因使用网膜引起的较低SSI发病率（4％）。此外 ，这项研究不能单纯用网膜植入来解释其较低的SSI发病率，因为所有的SSIs都使用了有效的抗菌药物进行治疗，并进行了局部伤口护理。所有这些单个机构的研究样本量太小，无法评估VHR中SSI和梗阻之间的关系。笔者目前的研究证实，在大样本里面嵌顿腹疝采用VHR的SSI风险较低。我们的研究已证实在更大规模的调查人群中即使VHR不断上升，SSI风险也不高。虽然在手术治疗时，要对混杂并发症进行评估以便对SSI风险进行分层，但是研究表明不伴有肠切除的梗阻不会增加SSI的风险。即使笔者的研究没有对在SSI中使用网膜的效果进行评估，但它确实表明网膜的使用不会让单独梗阻的情况更糟糕。

表1 所有行单纯VHR的患者 SSI 危险因素多因素分析 变量 β 估计值 标准误 校正 OR（95% CI） P值 体重指数 0.042 0.003 1.043（1.038-1.048） <0.0001 性别，男 -0.297 0.052 0.743（0.671-0.823） <0.0001 复发疝 0.642 0.063 1.901（1.679-2.153） <0.0001 梗阻 -0.017 0.061 0.983（0.872-1.107） 0.777 腹腔镜手术 -1.146 0.121 0.318（0.251-0.403） <0.0001 急诊手术 0.298 0.104 1.348（1.100-1.652） 0.004 吸烟 0.339 0.058 1.404（1.253-1.573） <0.0001 糖尿病 0.058 0.069 1.059（0.926-1.212） 0.402 ASA 等级 2 0.546 0.13 1.727（1.340-2.226） <0.0001 3 0.985 0.136 2.677（2.051-3.494） <0.0001 4 0.765 0.202 2.149（1.445-3.196） 0.0003 肺并发症 0.215 0.108 1.240（1.004-1.531） 0.046 神经系统并发症 0.179 0.114 1.196（0.957-1.496） 0.116 肝脏并发症 0.448 0.209 1.566（1.040-2.357） 0.032 心脏并发症 0.08 0.092 1.083（0.904-1.297） 0.389 血管并发症 -0.024 0.056 0.977（0.875-1.090） 0.673 体重减少>10% 0.567 0.303 1.763（0.973-3.195） 0.061 ASA=美国麻醉医师协会；该模型 C 统计量（0.704）有显著性（P≤0.0001） 对照组为ASA等级1级。

文献出处：Journal of Surgical Research 199(2015):326-330.

Obstructing ventral hernias arenot independently associated with surgical site i.pdf (211.95 KB, 下载次数: 0)

2016-2-25 09:45 上传

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院感小哥

路过学习，感谢老师分享~
真不错，长知识了~

toto

谢谢楼主分享！在该研究中，延迟手术治疗时间≥24 h 的病例，更易发生SSI ，但是在文中并没有看到关于时间的研究呢，哪里可以看出呢？……

小灵芝

谢谢分享，能够有能力取得临床得认可，必须具备丰厚的知识！

风吹麦浪-Jade

学习了，很好的资料！