葛主任感控临床实践系列讲评之九——住院病人尿路感染

gemao

基本情况：

      医院日常监测中，感控人员发现肿瘤科病房中导尿管相关尿路感染（CA-UTI）病例增加。一周内发现2例新病人，还有一个病人在尿标本中发现MDRO，也引起工作人员注意。

    病例A 35岁女性，乳腺癌。因“肺炎”入院，需要入住ICU。在ICU内短期使用留置导尿管。住院5天后，患者出现新的发热、背痛，遂送尿标本培养。住院第6天，培养结果显示大肠埃希菌，>105 cfu/ml。发热前患者感觉良好，能配合物理治疗，拿着集尿袋在住院部大厅活动。

    病例B 45岁，警察，10年前枪伤造成继发性截瘫。此次因“头颈部肿瘤”入院。患者在家使用间歇性膀胱导尿。但在本次入院时在急诊留置导尿管。住院10天后，患者出现低热，白细胞升高，尿培养发现铜绿假单胞菌， >105cfu/ml。

    病例C 今天才引起感控人员注意。老年女性，因转移性乳腺癌入院控制疼痛。她原先长期在护理院居住，入院后留置导尿管。住院10天，因消化道出血转入ICU。患者无发热，没有其它感染征象，尿培养大肠埃希菌阳性>105cfu/ml，微生物实验室报告该细菌对氟奎诺酮类、所有头孢菌素和哌拉西林-他唑巴坦耐药。

      问题：

     1.上述病例可以诊断为导尿管相关尿路感染吗？

     2.上述病例是医院感染暴发吗？

      3.上述病例需要进行处理吗？

        大约1/4的成人住院病人在住院的某个时刻留置导尿。留置导尿管增加膀胱感染风险，为微生物从环境进入正常无菌的尿道提供了途径。一旦放置了导尿管，每天发生菌尿发生率3%-8%。导尿管相关尿路感染是医院中最常见的医院感染。菌尿使病人发生上尿路感染和血流感染的风险增加。感染的尿路通常也是MDRO出现和繁殖的储存场所 。

        

        不同文献和指南中对CA-UTI定义不同。IDSA的最新指南使用的定义把导尿管相关尿路感染分为CAUTI 和CA-ASB（导尿管相关无症状菌尿）。CAUTI的定义是留置导尿管病人或拔出导尿管后48小时内，尿培养至少一种微生物阳性（>=105cfu/ml），病人没有其他原因造成UTI症状或体征。CA-ASB尿培养中至少一种微生物阳性(>=105cfu/ml)，但没有UTI症状。

        

        病人A 满足CAUTI诊断标准，需要进行治疗。作为普通住院病人，她并没有明确的导尿指征。留置导尿的指征是：1 不能用药物或外科手段缓解的尿潴留；2 其他方法失败的尿失禁或终末期病人仅仅为了达到舒适的目的；3.病人需要严格的尿量监测（诸如脓毒血症或其他危重病人）；4.围手术期要求（选择性手术在手术是插导尿管或术后插）。没有导尿指征的病人，不需要留置导尿，否则增加感染风险。

        

        病人B也适合CAUTI的定义，其有半瘫和神经元性膀胱病史。此类病人反复发作的尿路感染。这些病人需要其它方法替代留置导尿，如间歇性导尿或耻骨上导尿。间歇性导尿能降低感染风险，只要有可能使用，应首先考虑。

        

        病人C 有CA-ASB 在长期护理机构中的病人常用。在其因非感染性原因入住ICU，不应该送尿培养。指南推荐对CA ASB病人不要进行筛查，除非怀孕的导尿病人。本病例强调了感控中的突出问题，即长期留置导尿病人成为高度耐药菌存在的储存场所。这些人在长期护理机构中常见，一旦这些人入住综合性医院后，会让其他病人暴露于MDRO。

        

        病例表现  继续

        病例A 立即拔出导尿管，没有任何并发症。采用环丙沙星治疗，病人逐步好转。完成14天口服环丙沙星治疗后，出院。

        

        病例B 尽管开始使用环丙沙星治疗后，但患者仍有发热。随后血培养出现耐氟喹诺酮的铜绿假单胞菌。感染科会诊后建议如果第二天的血培养仍为阳性就拔出中心静脉导管，同时坚决要求拔出导尿管。因为口服药物不能覆盖耐药菌，所以换药为哌拉西林-他唑巴坦。因医保不包括在家中静脉治疗，所以患者留院完成14天的静脉抗生素治疗。治疗后重新放置中心静脉导管准备化疗，随后出院。拔出导尿管后没有并发症，医生建议采用间歇性导尿。

        

        病人C在尿培养阳性后口服头孢吡肟。尿培养发现该细菌对多种抗生素耐药，随后改为美罗培南，并实施接触隔离。4天后消化道症状缓解转入普通病房，继续完成14天的美罗培南治疗。美罗培南治疗完成后，再次送尿培养，结果发现对美罗培南耐药的大肠埃希菌和105cfu/ml的白色念珠菌。此时医生决定停止使用抗生素。几周后，感控人员发现ICU内高度耐药大肠埃希菌生长，随即开始暴发调查。

        问题：
        1. 如何进行暴发调查？应从哪些方面着手？
        2. 对调查出的问题，采取哪些措施中止暴发？
        3. 上述病人的处理正确吗？

         一周内同一病房出现2例CAUTI，也可能是巧合而非真正的发病率增加。为进一步明确，感控人员回顾了去年一年和最近3个月的CAUTI：与前9个月相比，近3个月CAUTI发病率增加了3倍。通过与一些护理管理人员和住院医师交谈后，感控人员认识到在留置导尿指征的教育方面存在一些缺陷。最近没有采取行动努力减少留置导尿。在观察一些插导尿管操作后，感控人员发现操作过程没有完全遵守无菌操作；一些在大厅中的病人坐在轮椅上，把集尿袋放在膝盖上。

         根据医院感控手册，感染人员决定利用午餐会时间在病区内开展一系列教育，教育护士正确地插管和维护导尿管。这些建议有提醒集尿袋低于膀胱和评价操作时的无菌技术。对住院医师开展培训，要求正确留置导尿指征和不需要时及时拔除。另外，她向主治医师发出备忘录，提醒他们使用和拔除导尿管的指征。同时利用医院的电子病例系统，要求每个护理病区报告导尿管使用情况，随后向每个护理病区反馈，限制不正确的导尿管使用。最后，与临床决策部门召开会议，计划对医生开始持续电子提醒直至拔除不必要的导尿管。

        病例A、B诊断CAUTI正确，立即开始正确的治疗。病例A 有上尿路感染的症状。病例B出现菌血症。2例采用完整的14天抗生素治疗。尽管2例没有相关性。最近指南提出CAUTI病人可以使用短疗程抗生素治疗。病例A、B的留置导尿管都正确拔除。病例A没有导尿指征，病例B使用间歇性导尿的话，风险更低。病例B因为要拔除中心静脉导管并重新置管，增加了住院天数，所有这些不必要的操作增加了医疗机构暴露时间和费用。

        病例C是留置导尿管病人住院的常见情况。病例C没有CAUTI而是CA-ASB 。无论有无导尿管，CA-ASB一般不会在社区留置导尿管或住院病人中产生不良后果。这些病人没有治疗指征，治疗则会增加更耐药细菌定植的风险。医生处理这种情况的最好方法就是拔除导尿管。

        病例C的第二次尿培养出现大量的白色念珠菌，这是留置导尿病人最常见的情况。如果病人没有症状，通常不需要治疗；如果有症状、严重免疫抑制病人或行泌尿道操作的病人，考虑治疗。仅在有临床指征时才送检尿培养是避免念珠菌尿的不正确治疗的另一个原因。

        感控人员采取的这些措施，包括对护理提供者进行教育以及拔除导尿管，与目前指南一致。预防CAUTI的最好方法是避免插导尿管，一旦没有指征时应立即拔除导尿管。不幸的是，医疗护理人员经常忽视留置导尿管的病人。计算机提醒可以有效地减少留置导尿管天数。

总结：

• 不恰当的留置导尿管会增加感染风险。
• 不恰当的治疗会增加耐药菌的产生。
• 留置导尿管的病人，产生的耐药菌会通过不恰当的护理引起播散。
• 正确的抗生素治疗要足疗程，不要症状一改善就停药。
• 定植不需要治疗。
• 医院感染暴发是指流行病学上病例增加，反映措施依从性不够。如果死扣“同种同源致病原 3例以上”的定义，就丧失了早期干预的时机。医院尿路感染暴发和大肠埃希菌尿路感染暴发不是同一个概念。感控人员一定要清楚自己要做什么。
  
  

听.讲

回答：
1、都有导尿管置管的操作，可以诊断为导尿管相关尿路感染。
2、不是医院感染暴发。因为三个尿培养得出的细菌不一致，也没有同种同源的分析。
3、需要进行处理，根据培养结果合理用药，每日评估拔除尿管的可行性，管理传染源，不能让他们拿着集尿袋到处活动。按照接触隔离采取各种防控措施。

蓝雪0816

泌尿道分为上尿路（肾、肾盂和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道）。
导尿管相关尿路感染以下尿路为多见，而下尿路感染典型的临床表现是尿路刺激症状，本例患者均没有，仅有发热和背痛。
导尿管相关的上尿路感染较为少见，临床表现上除了下尿路感染的刺激症状外，还有发热等全身症状。本例仅有发热、背痛等全身症状，而缺少泌尿系统症状。
疾病诊断的基础是疾病所特有的临床表现。本例患者临床表现不典型。
所以,对于病例A，如能够确保尿标本采集、转运和实验室内操作规范、正确，能够除外其他原因的发热和背痛，还是可以诊断为CAUTI；否则，还应进一步检查和观察。

即使3个病例医院感染诊断都成立的话，按照医院感染爆发的概念，也不属于医院感染爆发。病例数不符合要求。
如果是3例以上，即使没有病原体的同源性分析，单靠CAUTI发病率明显高于基线水平，也是可以按照爆发进行处理的。

快乐无限

1.A\B病例可诊断为导尿管相关尿路感染，而c病例患者无发热，没有其它感染征象，仅有尿培养大肠埃希菌阳性>105cfu/ml，可诊断为无症状菌尿症。
2.上述病例不属于医院感染暴发！医院感染暴发是指在短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。且一例大肠埃希菌微生物实验室报告对氟奎诺酮类、所有头孢菌素和哌拉西林-他唑巴坦耐药。
3.A\B病例需要进行抗感染治疗，而C病例可不进行处理。

ohj妮

回答：1.三个病人都有导尿管置管的操作，还要结合入院时尿常规、血常规等，考虑是不是诊断为院内感染，导尿管相关尿路感染
          2.C病人患者无发热，没有其它感染征象，仅有尿培养大肠埃希菌阳性>105cfu/ml，如果血常规，尿常规等支持可诊断为无症状菌尿症，结合临床也不排除污染，建议再做尿常规要确保尿标本采集、转运和实验室内操作规范、正确再结合临床判断是否感染。
          3.上述病例不属于医院感染暴发！医院感染暴发是指在短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
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ohj妮

向老师们学习病例，受益非浅

糊涂快乐

新手路过学习，老师们谢谢了

liuli_271200

、都有导尿管置管的操作，可以诊断为导尿管相关尿路感染。
2、不是医院感染暴发。因为三个尿培养得出的细菌不一致，也没有同种同源的分析。
3、需要进行处理，根据培养结果合理用药，每日评估拔除尿管的可行性，管理传染源，不能让他们拿着集尿袋到处活动。按照接触隔离采取各种防控措施。
@听.讲 同意

gemao

听.讲 发表于 2016-2-18 11:41
回答：
1、都有导尿管置管的操作，可以诊断为导尿管相关尿路感染。
2、不是医院感染暴发。因为三个尿培养 ...

如果不能拔除导尿管，需要如何处理？

病人拿着集尿袋活动是否就是传染？

gemao

蓝雪0816 发表于 2016-2-18 17:23
泌尿道分为上尿路（肾、肾盂和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道）。
导尿管相关尿路感染以下尿路为多见，而下 ...

同意观点。

gemao

ohj妮 发表于 2016-2-19 09:47
回答：1.三个病人都有导尿管置管的操作，还要结合入院时尿常规、血常规等，考虑是不是诊断为院内感染，导尿 ...

暴发的概念上不能纠结于单纯定义的文字。

按照这个定义，很多的暴发都是马后炮了。

满天星868

1进行暴发调查主要是从病原体着手，此三例患者并非同种同源的微生物应该不属于感染暴发，至于是否为院感还要结合入院时的相关检查。2终止暴发的最佳手段是尽早拔除导尿管控制感染并做好接触隔离。3个人认为上述病人的处理是正确的。尽早拔管是防止和控制感染暴发的直接手段。

淡然1997

新手路过学习，老师们谢谢了

院感小哥

1.上述病例可以诊断为导尿管相关尿路感染吗？可以诊断为导尿管相关尿路感染。
2.上述病例是医院感染暴发吗？不是医院感染暴发。
3.上述病例需要进行处理吗？拔除导尿管，接触隔离，抗感染治疗。
1. 如何进行暴发调查？应从哪些方面着手？了解几位患者发病时间是否在短时间内，有没有共同的感染因素，病原学检查了解是否为同种同源。
2. 对调查出的问题，采取哪些措施中止暴发？采取隔离措施，切断传播途径。
3. 上述病人的处理正确吗？不正确，隔离措施不到位，抗生素使用不合理，尤其是C还引起了二重感染。
坐等葛老师的答案~

307184066

等葛老师详解。谢谢。学习了

红唇

看了不少答复，是不是我理解错了？我觉得葛主任说的“几周后，感控人员发现ICU内高度耐药大肠埃希菌生长”应该不是指A、B、C病人吧。开展调查是不是“进行流行病学检查 ，判断病源菌的来源；调查感染此菌的患者的基础病、诊断情况、发病过程等，按院感暴露的”三间分布“开展，感染此菌的病患立即隔离治疗，病区此期间不收治新病患，待解除隔离，终末消毒后再收治其他病人。”

xysy1688

学习了！谢谢！

手榴弹

一、问题：
     1.上述病例可以诊断为导尿管相关尿路感染吗？  
          不能排除
     2.上述病例是医院感染暴发吗？  
         同科室内，同时间段内，不能排除医院感染暴发的可能
     3.上述病例需要进行处理吗？   
        多耐药菌应引起重视，若为同科室，同时间段内，进行流行病学调查还是有必要的（主治医师、护理护士、侵入操作、病房内是否近期有相同病原菌的检出病例、药敏结果进行表型比对等等）
二、问题：
    1. 如何进行暴发调查？应从哪些方面着手？
         进行流行病学调查还是有必要的（主治医师、护理护士、侵入操作、病房内是否近期有相同病原菌的检出病例、药敏结果进行表型比对等等）
    2. 对调查出的问题，采取哪些措施中止暴发？
         能做的方法也首先只能是隔离，再者医护人员的规范操作培训，若能有效控制固然好；如无效，进一步则是病房的彻底消毒（不易做到）

小牛

1.A\B病例可诊断为导尿管相关尿路感染，而c病例患者无发热，没有其它感染征象，仅有尿培养大肠埃希菌阳性>105cfu/ml，可诊断为无症状菌尿症。
2.上述病例不属于医院感染暴发！医院感染暴发是指在短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。几周后，感控人员发现ICU内高度耐药大肠埃希菌生长，随即开始暴发调查。在科室出现2例同种病原菌的时候，院感科就应该干预
3.A\B病例需要进行抗感染治疗，而C病例可不进行处理

ynosmile

导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
    （一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。
（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
1.建议在进一步检查，确定是否导管相关尿路感染。排除污染。
2.认为不属于医院感染暴发。但是应预警，密切观察患者症状体征，从各方面查找泌尿系感染原因，警惕医院感染暴发。
3.严密观察患者病情，每天评估患者情况，及时拔管；对多耐的患者采取接触隔离措施。