警钟！医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

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警钟！医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV
来源：健康界 徐青 2016-01-29 11:45
最近，美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称，他们有可能感染血源性病原体（blood borne pathogens）。



1月22日，Baystate的声明称，他们从2012年6月起开始使用新款结肠镜检查设备，这款设备和之前设备的消毒程序不同。由于培训上的失误造成了最后一个阶段的消毒程序出现错误，导致一个内窥镜没有进行恰当的消毒处理。直到2013年4月，医院发现问题之后对消毒步骤进行了改变。医院以为事情就这么结束了。直到2015年12月马萨诸塞州公共卫生部（Massachusetts Department of Public Health）在Baystate Noble进行实地勘察，并给医院下了一纸通告后，医院才意识问题的严重性，在2012年6月至2013年4月之间进行结肠镜检查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。

Baystate Health的传染病医生莎拉·海斯勒（Sarah Haessler）在一项声明中称：“患者感染的风险很低，但是也不是没有。”现在医院已经给这293位患者发送了通知，将免费给他们进行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV检查，同时还开通了热线电话来回答患者的问题。

近年来，美国因为内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断爆发。疾病预防与控制中心（Centers for Diseases Control and Prevention）称，每年有5000万美国人进行结肠镜检查，而由内窥镜消毒不当引起的疾病远高于其他任何医疗设备。

近3年，美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播，但是都没有因此发出警告。2015年，因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌，还造成了加州两名患者的死亡。2013年，亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称，由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外，一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。



今年1月，奥林巴斯（Olympus）公司因生产的十二指肠镜会传播抗药性超级细菌而召回TJF-Q180V十二指肠镜，并对其进行再设计和改造。TJF-Q180V十二指肠镜于2010年上市。美国参议院卫生、教育、劳工及退休金委员会发布的一项调查报告显示，奥林巴斯在2013年就已经知道了其生产的十二指肠镜会散播细菌，但是“从未将这个信息提交FDA，也没有警告使用者。”

“如果奥林巴斯早一点召回，无数患者也就可以避免感染抗药性超级细菌了。”美国众议院议员刘云平（Ted Lieu）说，“奥林匹斯的召回决定还需进行调整以确保其有效性，因为此前奥林巴斯的类似决定就曾失效。”刘云平还认为，另外两家十二指肠镜制造商宾得（Pentax）和富士能（Fuji）也应该召回其生产的十二指肠镜。

医院感染问题从来都不是小事，也很难降低到零，不管在美国还是在中国都是如此。但是在出现问题后，这些医院和制造商的不作为很难让人容忍。只希望我们的医院能时刻将患者的安全放在第一位，发现问题后能及时纠正。

组织

院感无小事啊！不能总用血的代价换安全

明玥

内镜暴露出来的问题真是很突出，必须认真对待！感控从来不能掉以轻心。

往事随风

又是一个触目惊心的案例

黄河之水

不是万不得已的时候不要做介入检查，过度检查和过度医疗也……

小船儿

要加强对内镜的管理，警钟长鸣！

雪人grx

美国的做法很公开透明呀，换成我国，很难做到。

jcyyhlb

加强管理，预防感染。

欣欣

培训失误，程序错误，真是不该发生的院感事件！

蓦然回首

                                                         医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV
        最近，美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称，他们有可能感染血源性病原体（blood borne pathogens）。
       近3年，美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播，但是都没有因此发出警告。2015年，因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌，还造成了加州两名患者的死亡。2013年，亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称，由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。
除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外，一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。
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一休哥

好可怕哦！但我们还是有一部分人还是认为内镜清洗一下就行，无知又无畏哦！这是教训也是警示！

老朽

责任重于泰山，我们的一次失误可能会造成患者终生遗憾。

aiwen681219

内镜的确会传播很多的疾病，但我们平时只做到了消毒，像这种情况如果真的发生了再去改正，为时已晚，加强管理才是真理啊。

牵手看雨

院感工作责任重大啊，认真执行国家规范

ygk5366

太可怕了。每个岗位上的医务工作者时刻有慎独意识，严格按照规范执行相关操作，院感人、卫监等执法人员加大督查力度，确保医患安全。

和谐之旅

我们平时只胃肠镜做到了消毒，而且工作中时间有没有达到呢？

白云_y43BJ

关键是做内镜检查前都不做传染病五项检查。

鱼儿飞

所以说内镜室还是医院的重中之重，必须严格要求清洗消毒流程，严格执行。

梦依然

内镜前建议筛查有关传染病，内镜室应该把携带传染病的病人，放到最后检查。

美丽乌江

使用内镜前检查传染病是有必要的，但我们医务人员时刻要把病人的安全放在第一位，要有慎独精神。