葛主任感控临床实践系列讲评之八 血流感染

gemao

基本病情：

   35岁女性，既往因严重克隆病外科治疗，造成短肠综合症。因“自觉发热和全身不适2天”急诊就诊。到达急诊时，病人发热38.9℃，心动过速（110次/分），血压正常（120/80mmHg）。患者右上肢放置PICC，通过PICC 导管在家进行全肠外营养。导管周围皮肤检查没有压痛，红肿，或脓性渗出物。患者腹部柔软，无压痛。中心静脉和经皮采取血培养标本。开始静脉补液和广谱抗生素使用。

问题：

• 该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
• 该患者有哪些感染易发因素？
• 后续需要哪些检查？
  

        留置血管导管的病人发热，应强烈怀疑血流感染。甲氧西林敏感和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌是成人血流感染的常见病因。血管内的导管是葡萄球菌血流感染的明显风险因素。甲氧西林耐药感染的其它特殊风险因素包括存在经皮设备、最近住院或手术、长期护理机构中居住和需要血透的肾脏疾病。
        
        如果入院时间和血流感染发病时间间隔超过48小时，就考虑为医院感染。
           医院相关菌血症分为发生在门诊或入院后48小时之内，病人至少满足以下标准之一：

             入院时存在侵入性设备、有MRSA感染或定植病史、曾住过院，血透或在过去12个月在长期护理机构中居住过。

        社区相关血流感染可以分为门诊场所或住院48小时内病人不能满足医院相关性感染的标准。
        金葡菌菌血症可以分为有并发症和无并发症。
        无并发症病例必须满足以下标准：无心内膜炎证据、无植入型假体、初始培养后2-4天随访培养阴性、在开始有效抗菌药物治疗72小时内发热缓解、没有转移性感染的证据。
        不能满足这些标准的金葡菌血流感染认为是有并发症感染。这些流行病学和临床分类影响金葡菌血流感染的预防和治疗。
        
        金葡菌菌血症有明显的发病率和病死率。Fowler等观察到金葡菌菌血症病人，34%的病人发生转移性感染（如植入设备感染、脓毒性关节炎、深部组织脓肿、椎骨骨髓炎、硬膜下脓肿、腰大肌脓肿或脑膜炎），12%确诊为心内膜炎，22%死亡。因此立即诊断并及时开展正确治疗是根本。正确的采集血培养技术是明确血流感染的关键。根据2009年IDSA指南，皮肤和导管hub准备应使用酒精、碘酊或酒精氯己定（10.5%）。在开始抗菌药物治疗之前，必须采取2套血培养。如果仍有导管，血培养应从导管和经皮外周血抽取。对于多腔导管，是否从每一个官腔抽血培养还没有明确。如果病人血液动力学不稳定，或临床上强烈怀疑血流感染，应开始经验性抗菌药物治疗，同时等待血培养报告。
        
       如果感染性心内膜炎发生率高，每一个金葡菌血流感染的病人应进行心超检查。这种情况下，经食道超声（TEE）优于经胸壁超声(TTE)检查，因为经食道超声发现瓣膜病变更敏感。Shively等发现TEE的敏感率和特异性分别是94%和100%。相反，TTE的敏感率仅为44%，特异性为98%。一项研究观察到在菌血症发生至少5-7天内进行TEE，敏感率进一步提高。


        病例继续表现

        入院当天稍后，病人血培养革兰染色显示革兰阳性球菌。当晚，病人出现寒战，再次发热。次日血培养显示金葡菌生长，最终鉴定为MRSA。经食道心超显示二尖瓣上有大块活动性赘生物，好在二尖瓣没有发生变形。病人血流动力学稳定，没有转移性感染证据。除了万古霉素外，停用其它抗菌素。PICC导管立即拔除。

       问题：
       1.抗菌药物应该使用多长时间？
       2.心脏瓣膜上的赘生物如何处理？
       3.该患者会否还需要重新植入PICC?何时植入？

      祝大家新春快乐，新年进步！！！
               并发心内膜炎的MRSA 血流感染需要特殊治疗。 天然瓣膜心内膜炎是否选择万古霉素联合氨基糖苷类药物，存在不同意见。2005年美国心脏病学会心内膜炎指南建议万古霉素联合氨基糖苷类药物治疗天然瓣膜心内膜炎，但应在治疗的头3-5天。2011年IDSA的指南不推荐在天然瓣膜心内膜炎患者中万古霉素联合庆大霉素，在人工瓣膜心内膜炎中建议联合用药。
        所有MRSA感染的人工心瓣膜心内膜炎的病人都应进行外科评估是否换瓣或修补。

       在MSSA菌血症和心内膜炎患者，推荐半合成青霉素。半合成青霉素和一代头孢菌素对MSSA的效果优于万古霉素。合并MSSA 菌血症的血透病人，万古霉素治疗失败率会增加。如果没有青霉素严重过敏反应的话，不要使用万古霉素治疗MSSA 菌血症。

       对没有并发症的成人菌血症，静脉使用抗菌药物 至少 2周；有并发症的患者，至少4-6周抗菌药物治疗。

       对于感染性心内膜炎的患者，推荐抗菌药物治疗6周。对没有并发症的MSSA 的右侧心内膜炎，可以使用 B-内酰胺类抗菌素联合氨基糖苷类 治疗 2周。

       IDSA 2009年指南中建议 对静脉导管相关的血流感染，拔出导管，大部分金葡菌造成的导管相关血流感染进行4-6周抗菌药物治疗。

      该患者在拔出PICC。 在血培养阴性后，重新置入PICC。同时进行6周万古霉素治疗。



点评：
1.菌血症患者不要忘记心超检查，关注瓣膜赘生物。血透病人也要关注心脏瓣膜赘生物。

2.导管相关血流感染，要考虑尽快拔管，不要纠结于用各种方法保留。

3.抗菌药物选择要合理，万古霉素不是MSSA的首选。

4.疗程要充足。至少4-6周。目前临床中很少看到规范血流感染的抗菌药物治疗。

尘埃69

1、该患者考虑中央导管相关感染、心内膜炎的可能。根据血培养、临床症状体征、病史及CRP、PST及其他检查

2、该患者感染易发因素有手术病史、PICC、短肠综合症营养不良、维护不到位、在家无菌操作情况
3、后续需要做血常规、CRP、PST、血培养、心电图、超声心动图、CT等检查

快乐无限

1，该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
1.考虑导管相关血流感染（CRBSI）。根据临床表现、血培养、革兰染色和吖啶橙白细胞试验等。至少1次血培养和导管尖端培养出相同病原体才能确诊CRBSI。
2.该患者有哪些感染易发因素？
右上肢放置PICC。
3.后续需要哪些检查？
血常规、尿常规、CRP、PCT、心电图、超声心动图等检查。

dufengxia

该患者很可能导管血流感染，根据临床症状发热等，需要结合后期检查结果来确诊；易感因素：术后，家中进行全肠外营养，PICC...

神仙鱼

除了上述老师所说的可能，也有患者受凉病毒感染引起版主所说的症状。

gemao

神仙鱼 发表于 2016-2-1 08:13
除了上述老师所说的可能，也有患者受凉病毒感染引起版主所说的症状。

如果受凉，就不在这里说了
本专题明确指出是血流感染，不考虑病毒。

小雨231

同意“快乐无限”老师的意见！！
1，该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
1.考虑导管相关血流感染（CRBSI）。根据临床表现、血培养、革兰染色和吖啶橙白细胞试验等。至少1次血培养和导管尖端培养出相同病原体才能确诊CRBSI。
2.该患者有哪些感染易发因素？
右上肢放置PICC。
3.后续需要哪些检查？
血常规、尿常规、CRP、PCT、心电图、超声心动图等检查。

神仙鱼

gemao 发表于 2016-2-1 09:22
如果受凉，就不在这里说了
本专题明确指出是血流感染，不考虑病毒。

谢谢老师，没看清主题！

gemao

快乐无限 发表于 2016-1-31 21:27
1，该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
1.考虑导管相关血流感染（CRBSI）。根据临床表现、血培养、革兰染 ...

为什么要做超声心动图检查？

kiwi32680

做心超应该是为了排除感染性心内膜炎吧？该患PICC留置，导管相关性血流感染首先考虑，细菌从导管里进入血流，可能进到心脏，这种发热病人我们感染性心内膜炎是要常规排除的，而且患者心跳加速，检查心脏听诊有无杂音，眼部有无Osler结节等？

gemao

kiwi32680 发表于 2016-2-1 14:51
做心超应该是为了排除感染性心内膜炎吧？该患PICC留置，导管相关性血流感染首先考虑，细菌从导管里进入血流 ...

雨后天空1018

1.考虑导管相关血流感染引起的心内膜炎，根据病史、临床表现，症状，体征，血培养，CRP、PCT等可作出诊断。
2.易感因素：右上肢放置PICC,在家进行胃肠外营养无菌操作不严。
3.后续需要血常规、心电图，pct，crp,血培养，心超等。

yanziym

1.该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
1、葛老师已经明确为血流感染，因此何种感染就不用考了了吧？
诊断：如果不拔管，考虑抽导管血、周围静脉血各1套；如果拔管，考虑再加导管尖端培养，周围静脉血各1套。出现同种细菌或真菌考虑为导管相关血流感染。抽血时避免导管污染。
如果为不同细菌，考虑肠道感染导致的菌血症
2、易感因素：一是患者疾病影响，营养不良，抵抗力下降；第二PICC导管护理不当；第三，无菌操作不严格（患者在家治疗）
3、检查：同意以上各位老师的意见:血常规、心电图，pct，crp,血培养，心超等


个人看法，如有不当，请指出

ynosmile

1.考虑导管相关血流感染引起的心内膜炎，根据病史、临床表现发热、全身不适、心动过速，血培养结果，CRP、PCT，心肌酶监测结果等可作出诊断。
2.易感因素：PICC置管,长期胃肠外营养，导管维护的无菌技术操作，慢病患者。
3.后续需要心脏彩超、心动图、血常规、血培养，CRP，降钙素源监测，胸部CT检查了解肺部情况等。

春语

     谢谢老师分享，学习了。

gemao

那么，通过血培养判断血流感染的诊断标准是什么？

niujialan

gemao 发表于 2016-2-2 13:51
那么，通过血培养判断血流感染的诊断标准是什么？

诊断标准  
1.临床诊断  符合下述三条之一即可诊断。  
1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。
2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
3）经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。
2.病原学诊断  导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。
1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 ≥15cfu/平板即为阳性。
2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。  

院感小哥

该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
导管相关性感染， 临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明：1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 ≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。
该患者有哪些感染易发因素？
患者右上肢放置PICC，通过PICC 导管在家进行全肠外营养。短肠综合症导致营养不良。
后续需要哪些检查？
血常规、CRP、降钙素原、肝肾功能、心超、腹部彩超等。
      感谢葛老师提供的讨论平台，敬待答案揭晓~

黄河之水

补充一点：从中心静脉抽出的血培养出细菌早于从外周静脉抽出的血培养出细菌

gemao

黄河之水 发表于 2016-2-2 19:01
补充一点：从中心静脉抽出的血培养出细菌早于从外周静脉抽出的血培养出细菌

微生物报阳时间。
除此之外，还有定量。