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本帖最后由 米奇朋克 于 2016-1-27 14:14 编辑
越南某三级医院重症监护患者中手卫生项目对医疗保健相关感染影响的成本-效益分析 SIFIC循证 编者按 Cho Ray医院是越南一家拥有1750张床位的高校附属三级医院，入住率高达143%，2010年普查时平均每日住院患者有2700名。该院医疗保健相关感染（HAI）现患率为5.8%，ICU与CCU中HAI的现患率高达22.8%。该院员工对于手卫生的知识、态度和行为间的差别非常大，96.7%的人认为手卫生可有效降低HAI，但仅有56.7%的人会洗手。1999年于该院进行的一项研究证实HAI的花费是1,248,192美元，接近于那年医院总预算的8.2%。目前，人们都已知道手卫生项目在低中收入国家成本-效益较高，但是在Cho Ray医院具体投入和收益如何呢？研究者将通过评估手卫生项目在降低ICU与CCU中HAI的影响和提升医疗保健人员手卫生依从性的效果两方面来告诉您答案。
方法 研究设计：该研究为一个手卫生项目干预前后的对照研究。其由Cho Ray医院伦理委员会予以通过，主要是比较干预前后手卫生依从性及HAI的发生率，且包含一个成本-效益分析。 研究中心及人群：Cho Ray医院是一家有1750张病床的高校附属三级医院，入住率高达143%，2010年普查时平均每日住院患者有2700名。它是越南最大的医院之一，拥有所有专科，且是其他医院指定的转诊医院。该研究主要包含2个主要的ICU和15个CCUs（其中7个内科和8个外科）。 干预措施：手卫生项目开始于2010年4月1日，之后一直持续进行。该项目内容主要包括：先对医院所有的医疗保健工作者（HCWs）进行手卫生的监测，同时以海报、传单和研讨会的形式开展连续的手卫生教育。告知HCWs手卫生的重要性和正确的洗手方式。该院也将WHO的洗手五个时刻作为洗手的关键时刻。同时也为ICU和CCUs的病人以及他们的家属提供手卫生教育。在一些特定的位置安装手卫生装置，包括新的水槽、手消液、一次性毛巾分配器。在墙上和床边安装了500mL的酒精擦手液以供HCWs使用。另外一些洗手装置也安装在治疗室及治疗车上。同时为每位护士和医生提供100mL的便携式手消液置于口袋内。研究的流程图见图1。 结局变量：结局变量包括手卫生依从性和住院期间的HAI发生率。HAIs是通过感染部位分类的，包括医院获得性肺炎、外科手术部位感染、尿路感染、血流感染、皮肤感染、以及其他。
图1
图1 研究流程（HAI：医院获得性感染；HCWs：医疗保健工作人员） 手卫生依从性评估：手卫生依从性的估计采取直接观察法。WHO的手卫生五个时刻可以用来估计手卫生执行率。各病房由质控护士每次观察30Min，每周两次。每个固定位置在相同时间内由两名不同的观察者观察，以检查是否存在评分者间可信性，其可用于控制观察者偏倚。干预前后安排相同的两名观察者。参与此项目的部门中所有的HCWs（医生、护士、技工、理疗医生、医学生）都为观察对象，最终用来估计手卫生的依从性。手卫生依从性计算如下： 依从性（%）=（执行者人数 / 观察者人数）*100% 成本—效益分析：HAI病人与非HAI病人在干预前后都要计算花费。每个病人住院期间总费用的财务记录都可由医院的电脑财务系统查询到。信息包含住院（床位与食物）、药物治疗、医疗设备、病理学及影像学诊断的费用。所有费用均以美元形式计算，以2011年汇率为准（1美元为20800越南盾）。每个研究时期内HAI病人与非HAI病人之间花费的差异即为HAI的归属费用。手卫生项目的花费包括实施成本（固定成本），可变成本（安装新水槽和分配器的费用、打印培训材料、小册子、海报和维护费用），个人费用和手消液的费用。干预期间每个病人手部护理的平均费用为手卫生项目的花费除以ICU与CCUs总病人数。手卫生项目与常规护理项目之间有效性数据的估计是通过比较干预前后不同的HAIs平均归属花费实现的。干预的费用为手卫生项目的费用加平均归属于HAI的住院费用，这主要指每个在干预后住院期间发生HAI的病人。未干预的费用指平均归属于HAI的住院费用，这主要指每个在干预前就发生HAI的住院病人。 因为干预前后招募的病人是不同的，因而无法比较两组人的花费。因此，此处通过成本分析方法计算基于真实花费数据的每100个病人的花费。这也是敏感性分析所要求的。HAIs预算影响的估计要考虑到每年的节省净额。每年节省净额的估计要从估计到的总的年节约成本中减去每年的干预花费，公式如下： 年总节约成本=HAIs花费干预－HAIs花费未干预 =（HAIs干预－HAIs未干预）×平均归属于HAI的花费 总的年节约成本计算是将年内干预与未干预的HAIs的估计数目分别乘以平均归属性花费，如下：年净节约=HAI年总节约－干预花费 统计分析：数据录入和分析均使用Stata10.0。双侧t检验用来评估两组间平均花费的差异（HAIs者与非HAIs者）。如果频数分布呈偏态，则采用Wilconxon秩和检验。前后比较的结果用单路和多路敏感性分析来确定结果的稳健性。敏感性分析通过改变HAIs发生率，平均归属性花费和干预花费用来检验假设。这些分析也包括阈值分析，其决定了何时干预将会使得成本中立。 结果 ICU中HAIs的基本情况： 队列研究中包含的总病人数为984人，其中486人收集自干预前，498人收集自干预后。两个时期的病人特征是不同的（表1）。HAIs的发生率从干预前的31.7%（154/486）下降到干预后的20.3%（10/498），可以看出有明显的下降（P<0.005）。与干预前相比，四种主要类型的HAIs也在干预后有明显的下降，医院获得性肺炎（16.1% vs 21.6%，P=0.005），呼吸机相关肺炎（23.7% vs 42.2/1,000 使用呼吸机天数），外科手术部位感染（6.5% vs 11.1%，P=0.001），医院获得性血流感染（1.2% vs 1.4%），中心静脉血流感染（2.8 vs 4.2/1,000静脉插管日，P=0.05），尿路感染（3.8% vs 5.7%），导管相关尿路感染（6.5 vs 8.2/1000插管日，P=0.02），干预前HAIs的危险因素为年老（OR=3.38；95%CI，2.32-4.93），有潜在疾病（OR=2.45；95%CI，1.73-3.49），气管切开术（OR=7.39；95%CI，3.54-15.40），必要机械通气（OR=4.99；95%CI，2.98-8.38）。HAIs干预后的危险因素是年老（OR=3.36；95%CI，2.36-4.76），潜在疾病（OR=2.2；95%CI，1.56-3.11）。 手卫生依从性： 在干预前阶段，共有3013例观察者参与手卫生依从性的调查，HCWs分布如下：护士（67.5%），内科医师（24.6%），技工（3.1%），与其他（4.8%）。所有HCWs的平均依从性为25.7%。根据WHO洗手5个时刻，接触病人前手卫生依从性为17%，无菌操作前为31.8%，接触病人体液、血液、分泌物后56.7%，接触病人后29.2%，接触病人周围环境后12.3%。每种类型的HCW手卫生依从性差异无统计学意义。 在干预后阶段，共有3033例观察者，HCWs分布如下：护士（74.6%），内科医师（24.7%），技工（0.4%），与其他（0.5%）。所有HCWs的平均依从性为57.5%，与干预前相比有明显的提高（P<0.001）（表2）。接触病人前手卫生依从性为53.6%，无菌操作前为53.0%，接触病人体液、血液分泌物后78.4%，接触病人后67.9%（288/428），接触病人周围环境后34.8%。每种类型的HCW手卫生依从性差异无统计学意义。参与者的依从性为内科医生（60.9%），护士（56.5%），其他（66.7%）。 成本—效益分析： HAI花费： 发生HAI病人的平均总花费约为1908美元，约为非HAI病人花费的2.5倍（777美元）。平均归属于HAI的花费为1131美元。详细的医院收费项目如表3所示。其中花费最多的为药物治疗的费用。 干预项目的花费： 干预项目花费是基于项目实施期间所有利用到的资源进行计算的。手卫生项目总成本（包括固定成本和可变成本）为12,570美元（如表4所示）。可变花费为5,530美元。假设在10个月的干预期间ICU和CCU中约为850人，这相当于每个病人的平均可变花费为6.5美元。 成本—效益分析： HAIs的发生率从干预前一组的31.7%下降到干预后一组的20.3%。因此，手消液项目的有效性为36%，在干预组中可保证每100个病人预防11.4例HAIs的发生。成本—效益约为每个得到预防的HAI病人节约1074美元。 敏感性分析： 敏感性分析结果见表6。从这些分析可以更加确认干预项目在大多数情况下都可节约成本。当平均可归属性花费为58美元时，干预项目成本就会保持中立，接近5%的花费用于基础个案分析，而且当手卫生项目的花费为每个病人290美元时，那用于个案分析的花费就会翻20。 讨论 本次在越南某三级医院开展的手卫生项目是很成功的，其不仅提高了卫生保健工作人员的手卫生依从性，也降低了ICU和CCUs中HAI的发病率。在这个项目中，我们重点关注于WHO推荐的几个关键步骤，包括升级手卫生设备、培训、监测及反馈。由于目前资源的局限性，大部分越南医院在手卫生设施方面的投入不够，这大大影响了手卫生的依从性。另外，对医务人员进行培训是提高医务人员手卫生依从性的关键环节。该研究发现，接触病人前及接触周围环境后手卫生依从性均较低。因此，手卫生培训应该更加关注这些手卫生依从性较低的时刻。 医生与护士二者之间在干预前后手卫生依从性之间无差别。这与其他研究中护士依从性高于医生的结果是有差别的。而其中的原因也并不清楚。很可能越南的教育或文化在这方面有一定的影响，但这就需要不同的调查来完成此项工作。 手卫生依从性的评估者对此项调查是知情的，所以很可能产生观察者偏倚。然而，评估者在项目实施前已经过专业培训，按照WHO指南中的标准方法进行判断。WHO指南中明确指出，员工在临床操作中应遵循手卫生操作，这可大大减少观察者偏倚。 在实施了手卫生项目后，所有类型HAIs的发病率共减少了36%。干预前，HAI的危险因素与侵入性操作显著相关，如气管切开术与机械通气。干预后，危险因素主要是与病人的基本特征有关；然而，病人的特征与侵入性操作的次数，比如气管切开和机械通气，在两阶段是没有差别的。这一发现可能强调了在侵入性操作时加强手卫生在减少感染方面是很重要的。这一结果与之前在Cho Ray医院786个神经外科病人进行的研究结果是一致的。同时研究也发现提高手卫生依从性可减少54%的手术部位感染（8.3%到3.8%；P=0.09）。表浅部位手术部位感染在干预后予以排除（P=0.007）。 本研究表明手卫生干预项目在越南这样的低收入国家的成本-效益是较高的。平均归属于HAI的花费为1131美元，低于其他发达国家。在英国的医院一项HAI的归属性花费为3,154英镑，在比利时的医院获得性菌血症的花费为12,853欧元。在美国儿童医院中，提高手卫生依从性可以减少11.6天新生儿重症监护室的住院天数，可节约66,397美元住院费用。 我们发现每项得以预防的HAI的成本效益为1074美元。这一数字与其他研究是相似的。一项荷兰的研究表明每项得以预防的HAI的手卫生的成本效益为622欧元，敏感性分析确认即使当HAIs的发病率降低至0.6%，手卫生干预项目依旧保持较高的成本效益。只有当平均归属性花费为58美元或者手卫生项目平均到每个病人的花费为290美元的时候，干预项目才会无效。 该研究表明手卫生项目在减少ICU中HAIs发病率方面是一项有效的策略，而且在诸如越南这样的中低收入国家有较高的成本—效益。随着多重耐药菌检出率的增加以及控制抗生素使用方面的重重困难，手卫生依从性的提高可以减少HAIs的发生，这又进一步减少了抗生素的使用及多重耐药菌的检出。与HAI相关的花费是较高的，而这一项目的实施将会大大减少病人的花费。因此执行手卫生对防止HAIs方面有较高的成本—效益。这一研究结果为将来其他关于HAIs与抗生素耐药性的感染控制项目提供了研究背景。 表1 病人的基本特征 表2 干预前后手卫生依从性比较 表3 根据HAIs分类的详细住院花费 表4 手卫生项目花费 表5 干预项目的成本效益分析 表6 敏感性分析 文献出处：L Thi Anh Thu et al.American Journal of Infection Control 2015,43(12):e93-e99. 检索：张丽伟 翻译：张丽伟 编写/校审：杨乐
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