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快来看！产ESBLs肠杆菌科细菌还要采取隔离措施吗？ 作者：张静 审稿：卢珊 （SIFIC玫瑰园） 产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药问题是当前全球医院重要的耐药问题之一，其检出率稳居多重耐药菌前列。《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》颁布实施后，产ESBLs肠杆菌科细菌是否继续执行多重耐药菌隔离措施？SIFIC论坛就这个难点、疑点、焦点问题展开辩论，各位老师们在辩论赛场度过了一个别具一格的圣诞节，一个精彩绝伦的岁末。请让我带着大家来体会如火如荼的赛场气氛吧。 辩论焦点1：国家规范和专家共识对需要采取隔离措施的MDRO种类界定 >>>> 正方观点：包括产ESBLs肠杆菌科细菌 1、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》明确指出：临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 2、《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》中多重耐药菌主要包括： CRE、MRSA、VRE、CRABA、CRPAE。此处提出的是“主要包括”的多重耐药菌，与《多重药耐菌医院感染预防与控制技术指南》以及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》并无冲突。 3、多重耐药菌的定义没有变，产ESBLs的肠杆菌属于多重耐药菌，而且危害较大，在感控管理上不能因为指标中没有而放松管理。 >>>>反方观点：不包括产ESBLs肠杆菌科细菌 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》中多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。其中并未提及产ESBLs肠杆菌科细菌。当旧规与新规有冲突时，按照新的规定执行。所以，没有修改的技术指南已经不能作为执行隔离措施的依据。 辩论焦点2：产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下是否为采取隔离措施的理由 >>>> 正方观点：是 据文献报道，产ESBLs肠杆菌科细菌分离率从2000年的17.34％增加至2008年的67.03％，检出率上升明显。而很多基层医院细菌检出率及多重耐药菌检出率中该菌株都排在前列。医院易感人群集中，如果不采取隔离措施，有可能导致医院感染的暴发流行。 >>>>反方观点：否 1、肠杆菌科细菌是环境及人体正常菌群，属于条件致病菌，当机体免疫力降低时或侵入肠道外组织时而致病。据文献报道证实健康人群中携带产ESBLs肠杆菌科细菌检出率达到60%以上，其耐药情况与国内临床研究资料相同。在猪场也同样检出产ESBLs肠杆菌科细菌。 2、产ESBLs肠杆菌科细菌虽然属于多重耐药菌，但其高检出率与标本采集不规范相关。国内众多文献资料和统计资料显示肠杆菌科细菌检出率稳中有升，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下（在三级医院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54%和31%左右）。从统计数据的标本来源可以看出：临床标本中以痰液、尿液为主，比例高达近65%，其中检出率最高的就是肠杆菌科，占到近45%。众所周知，痰液和尿液标本污染较多、且杂菌多，有时并不是真正的致病菌。 3、虽然产ESBLs肠杆菌科细菌是高检出率，但是由于检测技术的不成熟导致报告耐药菌增多，而与临床疗效不符。 辩论焦点3：从耐药机制和临床疗效作为是否需要执行隔离措施的依据 >>>> 正方观点：需要隔离 革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的原因主要有产β-内酰胺酶、外膜蛋白改变及主动泵出机制等。质粒介导的ESBLs是导致革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制，一旦这类酶产生，则可使包括第三代头孢菌素在内的许多β-内酰胺类抗生素失活，成为目前临床诊疗感染性疾病的重大难题。同时，产ESBLs细菌可通过产酶细菌的克隆传播（垂直传播）和产酶基因的水平传播（质粒转移、编码基因转座等）在医院内造成暴发流行。俞云松教授在接受丁香园的访谈中提到：院内产ESBLs细菌的感染已经成为耐药方面一个非常棘手的问题。治疗成功率降低、住院时间延长，有可能为CRE。耐药菌的管理在于两个方面：减少产生（合理用药）、减少传播（执行隔离措施），所以对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者需要执行多重耐药菌隔离措施 >>>>反方观点：不需要隔离 1、尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高，但其对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率，而且，对碳青霉烯类药物基本都敏感。所以，对其感染我们依然有药可用。 2、一个细菌的耐药水平取决于同种酶、异种酶种类多少，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，PBPs数量及突变程度，在质粒、转座子及整合子上所有耐药基因种类和数量等，因此用既不够全面，又不够特异的ESBLs确证试验向临床报告耐药，颇有不妥。 3、2010年CLSI新下发文件，要求ESBLs确证试验阳性时，该菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药，这在很大程度上影响了抗菌药物临床应用。我国近几年在部分医院启用新的检测规范，新折点下的产ESBLs的肠杆菌科细菌，关注于MIC和药代动力学而不是耐药性。 你方唱罢我登场，双方各执己见，随着辩论的深入，道理越辩越明时，出现了个有趣的现象：辩友们把标准预防与额外预防混淆了，产生了辩中辩，把小伙伴们都惊呆了。 辩论焦点4、属于多重耐药菌，标准预防Or隔离防控 >>>> 正方观点：应采取隔离防控 隔离是指采取各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。标准预防中也强调了要执行隔离。隔离措施的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。 >>>>反方观点：只需做好标准预防 标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。是基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。所以只要各种日常工作标准预防到位，就不必再谈“隔离”。 这么有趣的辩论有木有吸引到你？你也可以投票留下你的观点。想亲眼目睹一下原汁原味的辩论吗？请点阅读原文，相信您会有大大的收获！ 产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施？（单选） · 必须执行 · 不必执行 | 
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发表于 2016-1-24 06:04:04
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发表于 2016-1-24 07:54:26
赞成4、5楼老师的建议！现在基本检出的是ESBLs，是不是真都需要隔离？况且都要进行隔离（病房或床旁）基层很难做到哦！