葛主任感控临床实践系列讲评之七：住院病人皮肤瘙痒

gemao

基本病情:
        患者，女性， 67岁，因“充血性心衰加重”从护理院转入医院。住院后使用利尿剂治疗， 同时排除新发心脏缺血事件。住院第3天，患者表现呼吸困难稳定， 端坐呼吸改善。晨查房时，患者诉说皮肤瘙痒难忍，要求给予一些药片或者药膏缓解症状。进一步询问，病人诉说皮肤瘙痒症状已经几周，主要集中在手、腕部和双侧前臂。瘙痒导致她难以入睡，彻夜不眠。检查发现患者上肢和腋窝皮肤脱屑，腋窝中有一些红色丘疹，右手腕皮下有若干灰色印记。患者既往病史中没有瘙痒史记录。床位医生给予她口服抗组胺药物止痒，并请皮肤科医生会诊。


问题：

• 作为感控人员，你在病房巡查中听到此病例，你会考虑什么？
• 哪些皮肤类的疾病需要感控人员介入？
  

不好意思，最近较忙，回复晚了。
      在检查病人皮肤刮片之后，皮肤科医生确认是典型的疥虫。对病人采取接触隔离直到使用局部治疗结束之后。病人女儿是其住院前的主要照护人员，询问家里其他人员是否也应接受检查。明确诊断前护理她的一些护士也要求进行疥疮评估。

      尽管病人瘙痒的原因多种多样，本病例中的一些特点让临床医生怀疑疥虫：严重瘙痒，特别是在晚上，造成难以入睡的瘙痒是疥虫感染典型的标志。如同此病人，皮疹表现不同，但灰色线性隧道、红色丘疹或结节最常见，皮损典型发生在指缝、腕部、肘部、腋窝、乳房、脐周、生殖器、臀部和膝。


        人是疥虫的主要宿主，这种卵圆形的节肢动物肉眼看不见。疥疮的发病机制是雌虫在皮肤角质层中咬出隧道产卵。疥疮的确诊需要皮肤刮片，显微镜下发现疥虫、粪便或虫卵。在丘疹或结节中一般不会发现典型的疥虫，这些表现是宿主对寄生虫感染的过敏反应。疥虫咬不会传播其他传染病，但由于瘙痒抓破皮肤造成A群链球菌或金黄色葡萄球菌导致的继发性细菌感染。


      结痂性疥疮（以前称为挪威疥虫）可以造成危及生命的疥疮。这种疾病出现在免疫系统抑制的病人，反复皮损造成皮肤增厚形成结痂。这些病例中寄生虫的数量非常巨大，有多大数百万个疥虫；而典型的寄生虫病人一般只有10-12个疥虫。总之，一旦怀疑结痂性疥病，应立即住院治疗。


     尽管应有几种治疗疥疮的药物，但是二氯苯醚菊酯是最有效的药物（注意： 不是我们常说的硫磺皂）。5%的二氯苯醚菊酯软膏涂布病变部位皮肤，8-12小时后洗掉，一周后再次使用。 二氯苯醚菊酯作用于疥虫的钠离子通道，造成疥虫麻痹进而死亡。该药对人体毒性很小，可能的副作用是皮肤刺激症状。病人治疗4周后需要再次进行检查确保疥虫清除。

     传播需要有一定的皮肤接触时间，疥虫需要数分钟穿透皮肤。医疗机构内疥虫的暴发，除了对所有已知接触者进行局部使用药物之外，要有系统的方法发现被感染病人和环境消毒。对于非选择性手术的疥疮病人，需要采取接触隔离，术后对手术室进行彻底清洁。

结果
       病人在使用二氯苯醚菊酯药膏后仍有瘙痒，7天后再次使用。没有进一步疥虫活动的证据，考虑其对感染免疫反应造成瘙痒延长。其家庭成员接受预防性治疗。2名护士和3名辅助治疗技术人员报告在该患者诊断前曾与其密切接触，所以它们也接受预防治疗。患者的衣物、床单全部洗涤，不能洗涤的床上用品用不透水塑料袋密封10天，确保疥虫死亡。通知其入院前居住的护理院进行疥虫的调查。



       疥疮与个人卫生习惯密切相关，虽然生活条件得到很大改善，医院中仍不时有疥疮暴发。卫生条件差、养老院、护理院转来的病人，特别需要注意。有些老年人，反映差，不一定主诉皮肤瘙痒。医务人员接触这些病人时带好手套。疥虫是喜欢温暖环境，皮肤必须密切接触才有机会传播。温暖的床垫，同睡一条被子都是传播途径。疥疮的暴发虽然不会造成严重的后果，但是反映出医院感染防控的应急处置能力——发现潜在病人，切断传播途径，控制传染源。

aiwen681219

这个病例属于皮肤科，我也是不懂，只是说出自己的观点，请老师不吝赐教。
1、作为感控人员，我考虑为皮肤湿疹，患者心衰，免疫力低下，所以比较容易出现湿疹。
2、在我们临床中比较常见的皮肤传染病就是水痘、麻疹、手足口等，这些需要感控人员介入。

ygk5366

是否疥疮等寄生虫感染？                    

清风拂面

个人观点：1、从护理 转来，卫生条件可能不一定好，而且痒的厉害且时间长，疥疮的可能性比较大吧？
2、常见的皮肤传染病就是水痘、麻疹、手足口等，这些往往需要感控人员介入。

太湖福音

1、根据此患者状况，考虑是湿疹，皮肤感染也会表现在皮肤湿疹出现；
2、我认为以上老师说的都对，水痘、麻疹、手足口病、疥疮、湿疹等院感人员都应该介入。在临床中，经常会看到昏迷、长期卧床患者在臀部、四肢、躯干会有一些湿疹，怀疑是由于抗菌药使用后真菌感染引起。

听.讲

1、免疫力低下，对称，有脱屑，我怀疑是银屑病。
2、院感需要介入的皮肤病最厉害的我觉得是疥疮。当然楼上两个老师讲的其他的皮肤病也应该介入，但我觉得传染性没有那么大，而且水痘麻疹会有人有免疫。疥疮只要接触，不注意卫生就会传染上。

听.讲

ygk5366 发表于 2016-1-22 16:42
是否疥疮等寄生虫感染？

没有隧道，所以我没有考虑疥疮。

院感小哥

1.大量抗生素使用后，二重感染？
2.护理不到位，湿疹、尘螨感染？
3.抗生素、活血化瘀药物长期使用，药物过敏？
4.疱疹等皮肤科传染病？
如为抗生素滥用或传染病引起的，需要感控人员介入。
以上是非专业人士的个人猜测，期待老师的正确答案~

顾月芹

老师，该患者是慢性湿疹吧，这个不需要院感人介入
需要院感人员介入的皮肤传染病有水痘、麻疹、手足口deng

野枫

卫生条件差，螨虫叮咬所致。

mingyue

  个人觉得此病人的症状像银屑病，因为“患者上肢和腋窝皮肤脱屑，腋窝中有一些红色丘疹”。
  对那些麻疹、水痘、手足口病，疥疮等，作为院感人都应介入。

小铭子

个人观点：水痘、手足口、或疥疮，皮肤性疾病科医生会诊。病房的卫生还应加强！

春天的回忆

个人感觉有可能是湿疹或是疥疮，疥疮应是指缝更常见。

胡歌

个人认为湿疹或是疥疮，不考虑银屑病，因为银屑病主要是遗传的为多，短期内获得比较少见，且临床表现也不大支持。
至于哪些疾病需要我们感控介入，上述老师们已经说得很多啦。

honey561ly

个人观点：不知患者做没做相关的血培养，从患者的手、前臂、腋窝等处皮肤症状，考虑是皮肤感染。

zhou00318

首先排除疥疮。
此病为免疫力低下病人常见，护理院多见。而且传染性强，同室护工、医护人员都可能被传染，导致流行。
此病人来自于护理院，所以应该首先考虑。

满天星868

1.作为感控人员，首先要考虑的就是感染和传染病，该患者的症状应先排除疥疮，个人认为不考虑银屑病，主要是从既往史出发的。如果不是疥疮，应进一步排除药物性过敏和抗菌药使用后的真菌感染。
2.无论是感染还是传染病感控科都应该介入，要求管床医生护士做好患者及家属的宣教及加强手卫生

心音

1、请皮肤科会诊。2、医务人员加强手卫生。3、如果是水痘、疱疹、真菌感染、疥疮等做好接触隔离

尘埃69

1、作为感控人员，你在病房巡查中听到此病例，首先询问病史、会考虑是否交叉感染，可能是疥疮、真菌感染
2、疥疮、真菌感染等皮肤类的疾病需要感控人员介入，调查分析感染危险因素、落实消毒隔离措施

2090356867

是不是真菌感染？指导科室做好接触隔离及患者用物的消毒处理，请皮肤科专家会诊。关注患者血糖，是否有糖尿病？