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建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点
2015-12-23 18:11 来源：丁香园作者：grazy33字体大小-|+
ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。
中心静脉导管（CVC）分为 4 类
1. 非隧道式导管，适于无法建立外周静脉通路时短期使用。
2. 隧道式导管，适于 >30 天的治疗，如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。
3. 完全植入或手术植入导管（prots 或 port-a-caths），适用于有长期输液要求的患者，感染风险低。
4. 经外周静脉的 PICC，如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉（SVC），其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。
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中心静脉通路建立：10 个要点
术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。
1. 证据等级 [I, A]
（1）CVC 可选部位：目前没有充足的证据推荐特定的位置
可用：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉
潜在可用：头静脉、腋静脉、股静脉（鉴于感染和血栓的风险高，除非其他部位置管困难否则避免选股静脉）
（2）消毒：洗必泰溶液和酒精
（3）插入前或维持期间：不对导管定植进行抗菌素预防
2. 证据等级 [II, B～C]
（4）在无菌手术室行局部麻醉。
（5）导管尖端位置：理想位置是右心房和上腔静脉连接处， 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图（ECG）也可用于确认导管尖端位置，但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。
（6）二维超声定位引导下首次插入成功率：颈内静脉更高，锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III，D]。
（7）术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率，若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。
（8）在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后，常规用盐溶液冲洗。
3. [II, C] 以下 证据等级
（9）皮下输液路若不常使用，建议每 4 周冲洗一次； 隧道留置导管和 PICC 通路，建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3～4 个月冲洗，最佳间隔时间仍不明确。
（10）初始通路建立可选 经皮或开放途径，头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV，D]。
6 个急性并发症及其处理
急性并发症是操作过程中发生的，往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下：心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞（罕见）。
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1. 导管尖端移位或破损：立即在放射引导下调整位置或移除。
2. 心律失常 （23%～25%）：插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常，回抽导管可纠正。
3. 动脉穿孔 （0～15%）：移除套管，加压 10 分钟，监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。
4. 血胸 （0.1%～11%）：插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液，若血量巨大可行胸廓切开术。
5. 气胸 （1%～4%）：胸部 X 线可确诊，若患者不能自行恢复，则需插入胸腔导管排气。
6. 空气栓塞（罕见）：立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。
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