麻疹等 5 大感染性疾病将卷土重来？

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麻疹等 5 大感染性疾病将卷土重来？
2015-12-31 22:14 来源：丁香园作者：daerwen2008字体大小-|+
美国疾病控制和预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）将 20 多种疾病分类为疫苗可预防或潜在可预防两大类。然而，近年来，这些疾病的发病率在医疗卫生条件好或疫苗接种率较高国家也呈现升高趋势。近期 Medscape 对此进行了总结，一起来看。
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图 1.  2013 年全球 6 种疫苗可预防疾病的免疫接种覆盖率
即使是在美国，因进入疫情高风险区域或接触流行区域的未接种疫苗旅行者而感染，疫苗可预防疾病也常在儿童和成人中爆发。2008 年始，美国对外关系委员会（CFR）开展全球健康计划（GHP），对全球麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、风疹（德国麻疹）、百日咳和其他疫苗可预防疾病（水痘、霍乱、白喉、脑膜炎、轮状病毒和伤寒）的爆发流行进行追踪，并绘制了「互动地图」。
该「互动地图」根据年份（2008 年起）和地区来描述疾病的爆发流行，提供了估计发病例数，并可直接比较发病率的高低（不按比例）。需要注意的是，在相对不发达地区可能还有很多疾病的爆发流行未如实报告。
本文将重点关注可能再次暴发流行的 5 种疫苗可预防疾病（麻疹、腮腺炎、风疹、百日咳和脊髓灰质炎）的特点。
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图 2. 社区免疫
社区免疫（或称群体免疫）是指一定比例的免疫接种人群可间接保护未经免疫的个体预防某种传染性疾病（即疾病的传播是有限的）（如图所示）。提供社区免疫时需要免疫接种人群的比例（接种率）被称为群体免疫阈值（HIT），其根据疾病的变化而不同。
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图 3. 当只有少数人接种疫苗
当大部分人群未接种疫苗时，群体更容易发生传染性疾病（如图所示）。例如，美国整体的免疫接种率很高，但仍有一些疫苗接种率较低的地区，这些地区的疫苗可预防疾病可能并确实发生了爆发流行。因此，一般在限定区域，群体免疫力较好。
然而，群体免疫阈值的最小值难以确定，其取决于病原体的传染性和群体的异质性。从公共卫生的角度来看，疫苗的目标覆盖率应该是 100%。大多数疫苗可预防的传染病（如麻疹）的数据表明，疫苗接种的人群覆盖率至少需达 50%。
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图 4. 美国每年麻疹发病情况
麻疹
全球每年约有 2000 万例麻疹（风疹）病例。自 1963 年起，麻疹在美国已成为疫苗可预防疾病，并在 2000 年宣布已消灭麻疹疫情。但依然存在输入性麻疹病例，且较低的疫苗接种率导致这些输入病例在美国的传播。
2014 年，美国 27 个州共发生麻疹病例 668 例，大多数为赴疫区或有持续大规模麻疹疫情暴发地区旅行的未接种疫苗旅行者。这是 2000 年美国宣布消灭麻疹疫情以来发生病例数最多的一次，其中俄亥俄州未接种疫苗的阿米什社区的疫情规模最大（383 例）。
2015 年，从 1 月至 4 月，美国就暴发了 5 次麻疹疫情，共报告麻疹病例 166 例（如图所示）。对加利福尼亚疫情的初步调查显示，45% 的感染者未接种疫苗，43% 的病例接种状态未知。
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麻疹是人类最具传染性的疾病之一，易感密切接触者的二代发病率大于 90%。该病由感染麻疹病毒（副黏病毒科，麻疹病毒属）所引起，主要通过空气传播（呼吸、打喷嚏和 / 或咳嗽）。感染者在发生症状 / 体征前即通常具有传染性（出疹的前后 4 天），其症状和体征包括皮疹、发热、结膜炎、精神萎靡、流涕和咳嗽。
麻疹皮肤表现包括：在出现症状后的 4-5 天，常出现直径范围从 0.1 到 1 厘米的红色斑点。麻疹皮疹（非瘙痒）可与高热（≤ 40.6˚C 或 ≤ 105°F）同时出现。皮疹常由面部发际处开始，向下蔓延至颈部和躯干部（如图所示）。36 小时内，皮疹可蔓延至整个躯干和四肢（常见于手脚掌）。面部出疹区的皮疹斑点可发生融合。皮疹常在第一次出现后的 3-4 天开始消退。
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在前驱期阶段，颊黏膜出现 Koplik 斑点（形状不规则的亮红色斑点）是发生麻疹的特征之一。识别 Koplik 斑点很重要，因为其可能是非特异性前驱阶段诊断麻疹的唯一指征。
推荐常规接种 MMR 疫苗（年龄 ≥ 12 个月）：在 12~15 个月和 4~6 岁时，分别接种一剂。第二剂也可以在 4 岁之前接种，但第 1 剂和第 2 剂疫苗接种之间的间隔至少为 4 周。
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风疹
2004 年，美国宣布已消灭风疹（德国麻疹）疫情和先天风疹综合症（CRS）。2015 年 4 月 29 日，世界卫生组织泛美区域办事处（PAHO/WHO）宣布，美洲地区为世界上第一个消灭风疹疫情和 CRS 的地区。
儿童和年轻成人感染风疹病毒（披膜病毒科，风疹病毒属）后发病症状轻，50% 的患者甚至可能无症状。与麻疹病毒一样，风疹病毒也是通过呼吸道分泌物传播。接触感染病毒后的 14~17 天，会出现从头蔓延到脚的非特异性的斑丘疹和广泛的红色皮疹，可能会持续 3 天，偶尔会出现发痒以及与麻疹相类似的表现。
然而，与麻疹不同的是，风疹传染性不强，症状不严重，持续时间更短。前驱症状 / 体征可能会先于皮疹，包括低热、不适、轻度结膜炎症、流涕和咽炎。
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孕妇感染风疹病毒后，会对胎儿产生严重不良后果，即先天性风疹综合征（CRS）。严重的并发症和出生缺陷包括视觉和听觉丧失、心脏病、神经系统异常和肝或脾的损伤。孕期感染风疹还可导致流产、早产和胎儿的死亡。上图显示出生的婴儿多发蓝斑 / 紫色皮纹 / 结节，称为「蓝莓松饼综合征」。先天性风疹综合征是导致该皮肤表现的众多原因之一。
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流行性腮腺炎
腮腺炎是发生在腮腺的急性病毒（副黏病毒科，腮腺炎病毒属）感染，其传染性强。病毒可通过唾液、鼻腔分泌物和亲密接触传播。
典型的症状 / 体征常在病毒感染后 14~16/18 天出现，主要包括低热、乏力、肌肉酸痛、食欲不振和头痛。但约有 30% 的患者无症状。30%~40% 的患者表现为腮腺的单侧 / 双侧水肿，有时也累及颌下腺和舌下腺（如图所示）。一般情况下，7 天内症状减轻，10 天内缓解。
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虽流行性腮腺炎很少引起死亡，但其可导致包括脑膜炎、脑炎、听力丧失、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎和心肌炎等并发症。值得注意的是，虽然腮腺炎疫情暴发时接种疫苗的人群也会感染病毒，但他们的感染率要远低于未接种疫苗人群。目前估计 MMR 疫苗的有效率为 88%（66%~95%）。
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百日咳
在美国所有疫苗可预防疾病的疾病中，百日咳的疫情控制最为糟糕，每 3~5 年就会发生一次发病的高峰。该高度传染性疾病由百日咳杆菌所引起，可通过呼吸道分泌物传播，可应用抗菌药物如阿奇霉素进行治疗。
百日咳的临床病程可分为三个阶段：卡他期、痉咳期（阵发性、痉挛性咳嗽）和恢复期。一旦发生感染，在开始的 7~10 天（卡他期），可能与常见的上呼吸道感染难以区别。其常见的症状 / 体征为鼻炎、低热和偶尔咳嗽（逐渐加重）。
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在未接种疫苗或未完成疫苗接种的婴儿（年龄 <12 个月）和儿童中，百日咳可引起危及生命的并发症。据估计，50% 的年龄小于 12 个月的百日咳患儿都住院接受治疗，其中 67% 可发生呼吸暂停，23% 会进展为肺炎，1.6% 发生癫痫发作，1.6% 发生死亡，0.4% 会有缺氧或毒素引起的脑病。
也有可能发生厌食、脱水、失眠、鼻出血、疝气、中耳炎和尿失禁。此外，更严重的并发症包括：难治性肺动脉高压、气胸、直肠脱垂和硬膜下血肿。一项研究表明，成人百日咳患者中最常见的并发症为体重减轻（33%）、尿失禁（28%）、晕厥（6%），以及因剧烈咳嗽所致的肋骨骨折及结膜下出血（4% 如图所示）。
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从上世纪 40 年代到 70 年代，美国随着百日咳疫苗接种的普及，平均每年报告的百日咳病例数下降了近 98%（从 20 万例 / 年下降至 5 千例 / 年）。
与疫苗接种前相比，接种疫苗后百日咳的发病率下降了 80%。然而，从上世纪 80 年代至今，每年百日咳报告病例都在增加，其中许多爆发与大量儿童未接种疫苗有关。2012 年，美国百日咳的病例数为 48277 例，可能还有更多未知和未报告的病例。
推荐常规接种 DTaP 疫苗（年龄 <7 岁）：对 2、4、6 个月及 15~18 个月和 4~6 岁大的儿童进行五剂系列的白喉 / 破伤风 / 百日咳疫苗（DTaP）接种。如果第三和第四剂之间已经相隔至少 6 个月，那么可以在 12 个月时接种第四剂疫苗。
常规推荐接种 Tdap 疫苗（年龄 ≥ 7 岁）：年龄在 11~12 岁之间，无论最后一剂破伤风和白喉类毒素疫苗何时接种，只需接种一剂 Tdap 疫苗。对于怀孕的青少年，无论最后一剂破伤风和白喉类毒素（Td）疫苗何时接种，只需接种一剂 Tdap 疫苗（首选：妊娠 27~36 周）。
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在全部完成五剂无细胞百白破疫苗系列接种之后的几年中，儿童患百日咳的风险会不断增加，部分可能是因为疫苗的免疫效力减弱，疫苗的免疫效力逐渐减弱，加上监控和公共卫生部门的百日咳报告的增加，临床医师诊断能力的提高以及实验室诊断（尤其是 PCR）的使用，可能导致报告的百日咳病例数不断上升。
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脊髓灰质炎
脊髓灰质炎（小儿麻痹症）是一种高度传染性和潜在致命性疾病，其可由脊髓灰质炎病毒 1 型、2 型和 3 型（小 RNA 病毒科，肠道病毒属）引起，病毒常侵入神经系统。其可通过粪口途径在人与人之间传播，潜伏期一般为 6~20 天。
72%~95% 感染脊髓灰质炎病毒个体无症状，约 25% 会有轻微的症状 / 体征，持续 2-5 天后缓解（如疲劳、颈背部、僵硬、头痛、发热、恶心、流感样症状、腹痛以及肢体的短暂疼痛）。少于 1% 的小儿麻痹症患者会导致肢体永久性瘫痪（通常影响腿部）。2%~10% 瘫痪患者会因呼吸肌受到影响而发生死亡，死亡率随年龄增加而增加。
脊髓灰质炎疫苗分为两种：灭活的脊髓灰质炎疫苗（IPV）和口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），美国自 2000 年以来只使用 IPV，然而世界大部分地区仍接种 OPV（如图所示）。积极进行疫苗接种已经大大降低了全球小儿麻痹症的发病率。
常规接种推荐 IPV 疫苗（年龄＜18 岁）：四剂，分别在 2 个月、4 个月、6~18 个月和 4~6 岁时接种。首剂可提前至 6 周龄，最后一剂应在满 4 周岁时 / 后（与前一剂接种间隔 ≥ 6 个月）接种。

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