防控结核 看这一篇就够了

一颗颗迷茫的心

内容较多、较全，较实用！

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2015-12-22 19:50 上传

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aiwen681219

我国的结核病呈现出上升的态势，今年我院接诊明显也高于去年，所以，结核病防控的确不能忽视。加强防控，切断传播。

天空上的星

结核病防控的确不能忽视。加强防控，切断传播

一颗颗迷茫的心

结核防控，不能忽视，我身边好几个熟人都在受结核折磨！

梦圆今日

结合防控是很重要 ，已下载学习

邵志赤

结核防控很重要 ，已下载学习了，谢谢老师分享

春语

     结核病防控不能忽视,加强防控，切断传播.谢谢老师分享。

zyl666444

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hnxtlh

结合防控是很重要 ，已下载学习,我院也很重视，有专门的科室管理，有免费咨询门诊。

panrong600

谢谢老师分享，已下载收藏学习。

raojunli

现在患结核的越来越多，医务人员院内获得肺结核的也有，还有些患者没有规范救治，但又没有做好防护，这增加感染的风险！

无菌

已下载学习了，谢谢老师分享

沧浪之水

很好的资料，建议同时贴出来：

防控结核 看这一篇就够了

The Lancet 最近推出了一个系列文章，着重介绍结核防治的进展。本文由来自南非开普敦大学感染病和分子医学科 Rangaka 医生撰写，重点介绍预防性治疗在结核防治中的地位和作用，并给出了相关建议。
潜伏性结核感染的患者数以亿计，他们是未来发生活动性结核的源头。事实上，各期结核患者在发病之前都有一段没有症状的结核分枝杆菌感染期。因此，确定那些最容易发生活动性病变的个体，治疗这些亚临床感染的患者，将成为减少结核传播，以及减轻结核全球负担的重要步骤。
采取单一策略的方案目前举步维艰，全面的控制策略才能对付结核发生链上的每一个环节。虽然当下很少采用针对结核的预防性治疗，但是这却是从源头上控制结核流行的关键。全面的结核控制策略有助于在全球范围内消灭结核病，
这包含有以下几个方面：对最高风险的人群采取预防性治疗，改进对结核患者的筛查和治疗，减少传播，加强卫生系统的效率。在本期的「系列」文章中，我们重点着眼于实施预防性治疗策略的难处，以及提出系统的建议来克服这些困难。
在世界范围内减少新发结核病例，并向着最终消除结核的目标努力，在更新的关键内容里，我们更进一步支持把预防性治疗作为全面流行病学控制策略的核心来执行。
本策略将加强对亚临床结核生物学特点的研究，开发出针对亚临床结核诊断的新方法和治疗的新药物，加强卫生系统的建设和社区管理，并在可以承受的范围内大规模推进预防性治疗策略。
目前的现状以及急需做出改变的理由
如想有效控制结核流行，则必须采取以下的措施，包括积极的筛查，治疗疑诊病例，有效阻止传播，以及增强易感患者的免疫力。如果我们希望最终消灭结核的话，那么控制感染的源头，或者说来源就是非常重要的。
结核发病的特点是存在一个没有症状的潜伏期，长短从数周至数十年不等，这就造就了一个感染结核的巨大人群，在这些人中随时会出现新发结核病例。尽管采取积极的策略去发现和治疗每一个结核患者，是逆转结核全球流行趋势的必要步骤，
但如果想要实现世界卫生组织（WHO）2035 年终止结核病的目标，这些措施还远远不够，因为其中没有包括那些感染结核但未发病的巨大人群。WHO 目前已经意识到如果想要终止结核在全世界范围内的大流行，需要付出空前的努力来处理这些源头人群。
目前对于结核潜伏感染这一概念的认识与以往不同。不再是采用潜伏期和活动期这样简单的二分法，而是将其理解为从亚临床感染到活动性结核这样一个多因素、多层次构成的动态过程，其本身用过去非黑即白的分类法无法完美描述。
感染结核后个体反应差异极大，免疫系统强大的人可以将结核杆菌完全清除，一般情况下可以将感染限制住，结核杆菌只是在巨噬细胞、肉芽肿、以及其他组织中间歇的复制，与宿主在一系列复杂的免疫反应中共存。
完全没有免疫力的人群，比如幼儿、慢性病患者，以及 HIV 患者，在感染结核后会很快进入发病状态。免疫状态的差异会导致感染结核后个体产生不同的预后。
结核在人群中的传播过程首先开始于没有症状的亚临床感染，以及随后产生的活动性病变（图）。这些结核患者通过接触后再将感染传播给其他人。感染上结核的患者经过数周到一年多不等的时间后，也许会发展为活动性结核，也许会像大多数人一样成为没有症状的感染者，在未来的某一天发病。
发现结核患者并治疗结核病能够阻止结核的播散以及减少继发感染的人数，然而仅仅采用这一单一的模式无法达到清除结核的目标。目前结核疫苗很大程度上可以减轻幼儿和儿童发生结核时的病情，而且在有些国家结核疫苗的普及率很高，但是疫苗在全球范围内对预防成人发生肺结核的几乎没有作用。
唯一能够有效预防结核杆菌接触者发生病变的措施是对其进行治疗，只有这样才能防止新发的以及陈旧感染患者发生活动性病变。
达到消除结核这一目标的关键就是治疗那些潜伏期的感染者（即预防性治疗，以区别于活动性结核的多药联合治疗），然而这却是世界范围已经批准的防治结核措施中最少采用的一项治疗，因为在过去数十年中对一点强调不足。

图为在人群规模上的结核清除策略
1990 年，Dye 等报道世界范围内感染结核分枝杆菌的人群据估计为总人口的 1/3，来自中国的研究发现在农村地区成年人口中感染结核的比例约占 1/3 到 1/4，可见发生新发结核患者的源头是多么巨大。判定高危结核好发区域，以及强化结核患者的筛查并改进治疗方案等措施虽然很重要，但却无法实现清除结核这一目标，
因为在接下来的数十年中，在被忽视的没有症状的感染者中间，依然会出现数以百万计的活动性结核患者。虽然新出现的高效疫苗可以有效阻止人群感染上结核，但却无法清除结核，因为疫苗对于没有症状的感染者无效。因此，如果要在流行病学策略上消灭结核，就需要对那些没有症状感染者进行有效的治疗。
为防止感染播散和疾病进展进行的预防性治疗，是公共卫生系统为控制和消除重大传染性疾病所推行的一项行之有效的策略。比如说，为了在世界范围内消灭天花，采取了各种措施，其中就包括对疫病热点地区的感染接触者进行筛查和提供疫苗。
另外，在与沙眼衣原体和丝虫病的斗争中，也采用大规模预防性治疗的策略。因为感染结核分支杆菌的人群十分庞大，伴随终生且普遍没有明显症状，所以对于那些可能会发展为结核病的高危感染者，大规模的采取预防性治疗策略获益巨大。
较易进展为结核病的高危人群包括：与活动性结核患者密切接触的人、婴幼儿、老年人、HIV 感染者以及免疫缺陷人群。
另外，尽管现在用于测试是否感染结核的实验手段并不完美，但结核菌素实验还是可以在特定人群和特定条件下，用于预测哪些人可以从预防性治疗中获益。较新出现的γ干扰素释放实验虽然目前证据不够充分，仍然具有一定的预测价值。
对结核进行预防性治疗的好处早在 60 年前就被人们所认识。上世纪五、六十年代一批针对诸如幼儿、阿拉斯加土著人群、长期人口高度聚集的居住区域（例如精神病院）、以及家中有结核患者的人群的实验表明，异烟肼在预防活动性结核上的获益是压倒性的。
随后的工作进一步扩大了可以从预防性治疗中获益的人群，包括有证据的新发感染者，影像学证实的未经治疗的结核患者，HIV 感染者，使用免疫抑制剂（如 TNF-α）治疗的人群，以及其他免疫低下人群。在栏目 1 中我们总结并列出了可以从结核预防性治疗，结核感染测试以及现行抗痨手段中获益的人群。
栏目 1 可以从结核预防性治疗、测试策略以及治疗方案中获益的个人和群体
高风险人群
来自结核高发地区的移民或者居民
HIV 感染者
结核接触者
结核菌素测试实验（TST）或者 γ 干扰素释放实验结果最近出现变化的人群
接受 TNF-α 阻滞剂治疗的人
接受免疫抑制治疗或者器官移植的人群
人群密集居住的地点比如监狱
流浪者
糖尿病患者
吸烟者
矿工或者矽肺病患者
家庭居住条件密集者
医护人员或者造访过医院的人群（结核高发区域）
结核菌素实验
TST
HIV 感染者、儿童或者密切接触者接种后 2 - 3 天硬结直径 ≥ 5 mm 视为阳性
其他有风险的人群中接种后 2 - 3 天硬结直径 ≥ 10 mm 视为阳性
无明确风险的人群中接种后 2 - 3 天硬结直径 ≥ 15 mm 视为阳性
IGRA
全血干扰素试剂检验 > 0.35IU/ml 视为阳性
T-SPOT 实验：> 8 个斑点形成细胞视为阳性
无法进行结核检测时的替代方案
家庭中有肺结核患者
来自结核高发地区的居民
结核感染者的治疗方案
异烟肼每天 1 次或者一周两次持续 6、9、12 或者 36 个月
利福平每天 1 次 3 - 4 个月
利福平联合异烟肼每天 1 次或者每周 2 - 3 次维持 3 个月
利福平联合异烟肼每周 1 次维持 12 周

在过去的 40 年里，尽管预防性治疗的好处显而易见，但是只有北美地区采用这一策略，其他地区的结核防治重点都将发现和治疗感染者排除在外。只是在家中有结核患者的情况下，才零星的对 5 岁及以下的儿童实施预防性治疗。
虽然大多数国家对于这样的人群都有政策推荐的方案，但是即使在高流行国家也鲜有认真执行的情况。另外，历史上这些国家还提出过其他针对一些高危人群的政策。
1998 年 WHO 还将异烟肼预防性治疗 HIV 患者定义为「个人健康措施」，到了 2010 年就升级为「公共健康建议」。然而，在 22 个结核高负担国家中，仅有南非和巴西，推出了针对 HIV 感染者雄心勃勃的预防性治疗国家政策。
实施预防性治疗有困难并不能成为迟滞这一策略的借口，因为有大量的证据证明其在疾病控制中具有不可替代的作用。大规模的人群调查研究以及数学模型都表明，将预防性治疗作为防控结核综合措施中一项必要的内容，
包括积极的发现患者和迅速的有效治疗，能够明确减少人群中结核的传播，减少发生活动性结核的几率，以及打断感染 - 患病 - 死亡的循环。
本期的系列文章都是在讨论将预防性治疗作为结核综合防控措施中必不可少的一环来执行。我们总结了推行预防性治疗成功的检验，提出了在实施过程中应对各种新旧挑战的框架，并画出了一条采取行动的系统路线图。
数据和成功
无论在个体还是人群规模上，用异烟肼做预防性治疗与积极的筛查联合起来，发现并治疗活动性结核，都是减少结核危害行之有效的措施。从 50 年代早期开始以及在随后的 20 年中，进行了很多将异烟肼作为预防性治疗并评估其效能的研究。
直到 1970 年，来自不同地区和人群的大量证据都表明异烟肼可以有效减少结核危害，并且安全，成人和儿童都能够耐受。阿拉斯加郊区进行的全社区异烟肼和大范围筛查相结合的实验表明，结核发生率下降的主要贡献来自于大规模推行预防性治疗策略。
在 1950 年代的阿拉斯加，结核是一种地方病，上述实验证实异烟肼与安慰剂相比较，可使结核发生率下降 60%，而 20 年来持续不断的推行以家庭为单位的预防性治疗居功至伟。
预防性治疗策略在 1970 年代遭遇到了挫折，因为出现了与异烟肼相关肝炎的病例报道。而在美国公共卫生服务研究中，纳入研究的 13838 例患者中间出现了 8 例死亡病例。
尽管随后进行的分析认为死亡很可能是流行性肝炎导致的。采用不同模式的一系列研究都认为，对许多人而言，预防性治疗弊大于利。然而，需要特别注意的是，上述研究均没有从公共卫生的角度考虑过预防性治疗的利弊问题。
上世纪 80、90 年代随着艾滋病在全球的流行，又激起了针对高危人群进行结核预防的兴趣。无论观察性研究还是随机研究都发现使用异烟肼治疗 6 - 12 个月可以有效减少感染结核的几率，尤其是结核菌素皮肤试验阳性的患者。
2000 年美国推出的指南中强调了对于高危人群，皮肤试验和对阳性患者的治疗都具有非常重要的意义，但要密切观察患者以尽量减少药物毒性。然而在世界范围内，即使在 HIV 高发的国家，依然很少使用异烟肼。
关于预防性治疗对个体水平能否获益是有争议的。与不治疗的个体相比较，采用预防性治疗，可以使非感染 HIV 的免疫抑制人群发生活动性结核的几率降低 60%，而对于感染 HIV 的人群，进行 3 - 12 个月的治疗可以使感染结核的几率下降 32% - 62%。
在 HIV 感染的个体中，预防性治疗的异烟肼与抗病毒治疗具有协同作用，而其本身就可以降低 60% 的结核感染风险；两药联合可以极大的减少感染结核的几率。在 15 岁以及以下年龄的孩童中，进行预防性治疗可以将感染结核的风险减少 60%。
长期来看预防性治疗可以减少再次发生外源性感染的几率。最后，选择合适的药物进行预防治疗可以保护暴露于耐药性结核中的个体。
在人群水平，基于阿拉斯加经验设计的实验将治疗结核感染者作为综合控制结核措施的一部分，其中包括对家中的密切接触者进行积极的筛查，可有效减少结核发生的几率。在巴西的里约热内卢一项包含有 8 个社区的随机研究中，发生结核的基线水平为 340/100000，
该研究分为两组，一组采用标准的结核控制措施，另一组对于家庭中的密切接触者积极确诊，评估，并给予感染者适当的治疗。5 年后与采用标准措施的社区相比，采取干预措施的社区发生结核的几率下降了 15%。
在巴西里约热内卢进行的整群随机实验（THRio），纳入了来自 29 个医院的 HIV 感染者，研究发现作为 HIV 感染者综合管理措施的一部分，在结核发生率一般的环境中，使用异烟肼预防治疗可以获益。
在这一研究中，对研究群体采用缩短筛查时间，进行结核测试，以及预防性治疗等措施，结果发现调整后结核的发生率和死亡风险下降 25% - 30%。
在人群水平的观察性实验也发现，如果想要达到降低结核发生率这一目标，预防性治疗是非常关键的。为打破结核防治 10 年来停滞不前的情况，新加坡启动了一项清除结核行动。包括直接督导治疗，全国范围内的筛查，以及对密切接触的潜伏感染者进行治疗。
5 内结核的发生率下降了 15% - 20%，其中治疗潜伏感染者这一措施被认为最为关键。在美国德克萨斯州系统性干预研究中，两个目标社区的结核历史发生率为 40/10000 每年，实验采用门对门筛查，并给所有感染者处方异烟肼。
这一社区水平的结核筛查和预防治疗措施在减少结核发生率上似乎起效了，因为在接下来的 10 年里面，这两个社区再有没有新发患者。
面临的挑战
尽管超过半个世纪以来的数据都证实预防性治疗是结核控制措施中非常重要的组成部分。但是想要积极的推行现行指南依然面临着极大的、既有新的也有旧的挑战，妨碍实施该措施的困难既有临床上、技术上的，也有卫生系统、政策、以及倡导实行等多方面，有些是现实中肯定会出现的，有些则属于可能会发生的困难。
站在临床的角度，对 HIV 感染者实施预防性治疗前，能够确定患者已经感染结核的手段有限，使用复杂的评分法来计算高危患者的危险因子则过于费事，另外一重困难来自劝导没有症状的感染者依从治疗。这些问题还不包括对产生耐药性的担心，即使现有证据表明这些担心是没有必要的，其次对于药物的副作用的担忧也被夸大了。
而在公共卫生角度，模糊不清或者前后矛盾的指南都会减弱临床医生使用指南诊断和治疗结核的信心。对于从业者缺乏足够的训练以及卫生系统人手不足，伴随着药物的短缺等都进一步限制了预防性治疗的实施。
另外，针对患者督导治疗、药物副作用、依从性、耐药性等方面还缺乏有效的监督，以及评价监督效果的手段，使得在全国范围内进行评估变得困难。社区对于预防性治疗的需求不足也妨碍了其推广，与之相比对于丙型肝炎的抗病毒治疗需求却在上升。
最后，对于防治结核的研究投入不足，延缓了阻止感染的新疫苗和评价疾病风险新方法的出现，进一步限制和扼杀了该领域的创新和进展。
预防结核更大的难处在于 HIV 感染人群中结核的高发生率，主要来源是撒哈拉以南非洲的高危人群，以及其他一些传播尚未得到控制的热点地区。预防性治疗的益处在这些地区不易持久，因为停止治疗后其效果很快就消失了。
这提示在这些地区无论是对付快速感染的、还是持续存在的菌群，使用的都不是具有杀菌作用的异烟肼。针对南非金矿这一结核高负担地区的整群随机实验表明，即使已经开始进行结核治疗，如果不能够持续降低结核发生率的话，同步开展大规模的筛查和使用异烟肼进行预防性治疗依然是有效的。
来自博茨瓦纳、索韦托以及南非的 HIV 感染人群的研究得出了类似的结果。即使在高发地区进行预防性治疗取得了中短期的保护作用，如想获得长期的保护作用，还是最好加强对活动性病例的排查和治疗。对于热点地区人群水平的保护效果还需要进一步的研究来证实，同时也需要增加控制再发感染和相应疾病的努力。
上文中提及的大多数技术困难都可以立即得到解决。举例来说，如果无法负担或者缺乏检测结核感染的手段，可以对密切接触的高危患者直接进行预防性治疗，无需活动性病变的证据，这些人群包括 HIV 感染者，与结核患者接触的儿童，或者结核患病风险增高的人群。
根据 WHO 公布的数据，在 HIV 感染者中，使用症状评分来判断活动性结核具有 80% 的敏感性和 97% 的阴性预测值。针对儿童，WHO 鼓励对有症状的儿童进行筛查，
因为儿童很少有无症状的活动性结核患者，并且即使漏诊的话也很少产生耐药性。需要努力推广便宜、方便、敏感的结核微生物筛查技术，或者能够识别新发感染者的评分体系。
比起长疗程的异烟肼（6、9、12 或者 36 个月），以利福平为核心的预防治疗方案疗程更短，可以相应的提高患者的依从性和降低肝毒性。对于使用异烟肼的患者，只要加强监控和随访，可以将药物相关的肝损伤降到很低的水平（ < 1% - 3%），
尽管异烟肼的肝毒性依然会导致每 25000 - 40000 人中就有 1 例死亡。相比较而言，以利福平为核心的治疗方案肝毒性较低，疗程较短，因此总体依从性较好。利福平方案有两种选择，使用利福平加异烟肼每周一次持续 3 个月，
之后可以选择每天两药联用维持 3 - 4 个月，或者单用利福平维持 3~4 个月。在发达国家这些都是可以选择的方案，实施效果好，并且推行的负担和所需要的人手都在可以承受的范围内。我们希望能够改进分发和服用预防性治疗药物的便利性，
一种异烟肼加利福平的复方制剂有望在今年上市，另一种只需要每日服用异烟肼和利福平的方案也在评估中。遗憾的是，在结核高发且资源有限的国家里，只能无奈的选择异烟肼 6 - 36 个月这一唯一的预防性治疗方法。
这一情况可看作是最实用的选择，不仅因为异烟肼便宜且使用广泛，而且历史证据也一直支持其作为预防性治疗药物的基石地位。然而，如果有更短疗程，更容易完成的方案，将更方便患者完成预防性治疗，这将给结核高发且资源有限的地区带来额外的好处，
因为这些地区卫生系统人手不足，无法全面完成对病人的督导和监控药物副作用。尽管了解病人依从性上的障碍有助于实际解决这一难题，然而仍然需要我们去做探索性的工作，
以明确个体和社区水平上的潜在因素，与疾病的关联，使用抗生素预防出现活动性结核的必要性。站在患者的角度了解预防性治疗的构成，是帮助其提高依从性，并完善更有效防治方案的必需步骤。
影响预防性治疗在卫生系统和政策层面展开的是更深层次的障碍，现行指南没有论及国家层面的预防性治疗措施。首先，没有明确的执行和提供预防性治疗的领导与相关责任者。
无论是结核、HIV 的防治规定中，还是初级保健门诊，个体执业者，亦或是综合有这些功能的地方，都可以开展预防性治疗，但是无论怎样安排都需要一个明确的责任方和一个能统领各方的方案。另外，在结核防治措施中需要明确一个能够分发预防性治疗药物的机构。
其次，在临床上实行预防性治疗会带来很大的工作负担，并且需要特别安排的人员来执行。尽管结核防治措施中包含有对高危人群的诊治（如家庭密切接触者），然而处理活动性结核患者往往消耗了医护人员大部分的精力，实施预防性治疗自然被放在了次要的位置。
在 HIV 防治工作中，执行一些例如开始抗病毒治疗，管理各种感染或者非感染的 HIV 伴发病等措施，比预防性治疗更加优先。结果就是，往往忽略了结核感染者的诊治。训练和动员医护人员，并建立一支特别的队伍来执行预防性治疗虽然非常重要，却面临着严重的困难。
应对这一挑战需要不断的创新和累及成功的经验。也许答案就藏在我们日常所见却被忽视的地方，例如动员卫生系统的干部队伍，将筛查潜伏感染者、分发药物以及督导治疗的权利下放，也可以尝试其他的方法，比如寻找检测潜伏感染者的新方法，让患者可以自我检测等。
第三，由于目前国际上没有一致的流程和标准来评价预防性治疗推行的情况，因此总结经验和教训都很难。比如说，因为监测和评估的质量问题，无法精确评估在国家层面上对新发 HIV 感染实施预防性治疗的总体情况。对南非 150 个临床点执行预防性治疗的分析发现，
尽管参与治疗的患者绝对数量上升了（从 2010 年的 3309 人到 2011 年的 43130 人），然而所占比例却明显下降了（从 2010 年的 19% 到 2011 年的 11%）。结果虽然鼓舞人心，可是从参与者的报告中却没有看到充分执行该措施的迹象。
这些迹象包括上升的覆盖率，完成率，发生副作用的频率，以及出现活动性结核患者的比例，以此方能显示干预措施的执行力度。
监测发现新发感染率和新发病例都有下降的趋势，这些可看做是打断传播的证据。本系列文章中第一篇就呼吁应该将不断增加的新证据加入到已经收集的数据中来，这些数据主要是实施预防性治疗的局部成功经验。
推进预防性治疗的另一项挑战在于缺乏足够的支持和领导。在全球的基金项目和各种补助中，结核项目被严重忽视了，这也反应了无论国家还是社区层面对此的支撑和需求不足。
相反，在 AIDS 防治中，呼吁抗病毒治疗的声音却异常强大，这声音来自于相关的社区和那些满怀理想制定计划的领导人，例如减少 AIDS 总统紧急法案（PEPFAR）和防治 AIDS、结核、霍乱全球基金等。如要取得对结核预防性治疗的支持，还需要不断的宣教危险人群以及临床和公共卫生的领导人。
推荐的行动计划
关于结核感染和预防性治疗方面大量涌现的知识和证据，为世界范围内采取协调一致的行动提供了坚实的基础，有助于最终促成一个全面的，并行之有效的结核清除计划。虽然目前看来实现该计划困难重重，且需要下巨大、坚定的决心，然而这却是不得不迈出的关键一步，
单纯依靠发现和治疗结核患者还远远不能够实现这一目标，当下能够准确诊断新发患者的技术和开发出有效预防结核的疫苗又显得遥不可及。要改变因为社会发展不均衡导致结核能够长久滋生的环境，除了生物医药等干预手段外，同样需要政治上的领导和意愿。
最后，我们呼吁全世界各学科间携起手来，共同推进结核感染生物学上的发展，开发出新的诊断方法，治疗药物，不断加强卫生系统建设，促进预防性治疗方案大规模、持久的开展。在这一节内容里面，我们将画出一幅路线图，既包括妨碍实施这一目标的关键障碍，也有能够立即促进实施的手段、方法。
实施预防性治疗应该作为全球结核控制计划的一部分与以下措施一道实行，包括密切追踪接触者和高危人群，针对活动性结核患者的筛查和治疗。无论在全球级、国家级，还是省级，以及地区级的结核防治措施中，都应该将预防性治疗作为政策的核心来推行。
另外，预防性治疗也要和其他特殊人群（比如 HIV 感染者，滥用药物者，职业暴露风险高的医护人员）的卫生措施结合在一起推广。这里我们推荐的是单一集束化策略，即将确诊的活动性结核病人与具有感染结核分枝杆菌的高危患者归为一类，只要发现就立即开始多药联合化疗。
正是意识到了预防性治疗的重要性，2014 年 WHO 修改了结合感染的诊断、治疗指南。该指南主要针对高收入和中高收入国家，据估计在这些国家中结核的年发生率小于 100/100000，并扩大了危险人群的定义。我们推荐的危险分层策略既支持以上的内容，也希望在任何情况下，包括结核高负担的国家里面，对那些风险增高的人群进行安全、有效的预防性治疗。
在那些结核传播未能得到有效控制的国家，尤其是在高发地区，再次感染结核会削弱预防性治疗的短期益处。在特定的易感人群中，例如 HIV 感染者、矿工、高流行地区监狱中的犯人、暴露于高危职业环境中的医护人员、吸毒者等，需要实施扩大的或者定期的预防性治疗。
在上世纪 50 年代，当 Bethel 家庭异烟肼研究计划开始的时候，阿拉斯加的结核传播率异常的高（ > 90% 的儿童在 15 岁以前感染过结核），可当实施了包含有病例筛查、治疗和预防性治疗等全面的措施后，感染率出现了令人惊讶的下降。这一发现强烈提示我们，即使在结核高发的地区，预防性治疗依然能够发挥重要的作用。
卫生系统、政策和领导
有必要将结核预防性治疗与其他高风险人群的防控措施绑定，以利于在更广泛的范围内推进。在 HIV 计划中就可以很方便的为 HIV 感染者提供预防性治疗；在母婴保健措施中，也可以加入对年幼以及疑诊儿童实施预防性治疗的内容。
鉴于结核和糖尿病之间的关联日益显著，在初级保健机构和糖尿病管理计划中都可以引入结核的预防、诊断以及治疗的措施。在职业病防控计划中针对特定人群例如矿工、医护人员等，当结核风险增加时，也应该适时加入预防性治疗的内容。
在某些特定的情况下，初级保健中心和私人从业者也应该提供结核预防性治疗，这样可以使下列患者从中获益，包括：与结核患者有密切接触的人，糖尿病或者免疫抑制人群，从结核高发地区过来的移民或者难民。
为促进预防性治疗在各类部门中的开展，必须确立有效监控的方式并规定上报的途径（例如实行潜伏感染登记制度），因为这是驱动其开展的关键，更是证明已经有效实行该制度的唯一证据。
2011 年 WHO 发行一本口袋书，内容针对如何系统的管理、实施以及监督耐药性结核。现在亟需类似的工作，将业已发行的预防性治疗指南融合到正在推进的全国防控 HIV、结核以及其他的计划中来，监督和评估相关责任人，和临床医生一道在伙伴国家中加速推进结核预防性治疗的开展。
支持的方法
推广结核预防性治疗措施，需要临床医生，卫生系统官员，以及存在感染风险的社区一道来努力，并不断积累支持的证据。这些利益相关方与卫生系统接触时，不应该放过每一个推行预防性治疗的机会，并将其作为结核防控综合措施中最关键的一步来对待。
例如，如果不是在结核医师那里的话，预防性治疗的紧迫性很可能就要让位于抗病毒治疗和母婴保健措施。另外，应该对受结核影响的人群，以及相关的保健人员和社区，宣教结核感染的危害和预防性治疗的作用。这是自下而上促进该措施实行的关键，已在 HIV 防控中见效，并能够提高无症状的感染者接受治疗的依从度。
预计的总体效果和经济负担
无论是高收入还是低收入国家的证据都表明，预防性治疗拥有良好的效果和效费比。印度一项规划提出，从现在起逐步提高预防性治疗的水平，到 2050 年可将结核的发生率降低到每一百万中 1 人的水平，
到 2035 年时可将结核死亡率下降到每一百万中 10 人以下（据估算目前该国结核感染者为每一百万中 1710 人，死亡率每一百万中 195 人）。
另一项基里巴斯共和国（人口 100000，结核发生率 487/100000）的规划提出，自 2015 年始每 5 年一轮，对耐药结核患者实施积极筛查并全程督导化疗，预计到 2030 年时在这个太平洋国家中完全消灭结核。
Chavan 等所做的荟萃分析表明，在高收入国家实行结核预防性治疗，具有良好的效益和效费比。该分析最引人注目的结论是，即使在 80 岁的成年人中，预防性治疗依旧可以获益并具有很好的效费比。
结论
30 多年来，结核的防控政策仅仅关注发现和治疗活动性结核病人，随着流行病学的进展和该疾病在人群中传播的规律不断被大家所认识，目前已经形成的共识就是需从源头上防控这种疾病，即管理没有症状的感染者。
大量证据表明对高风险患者应该实施预防性治疗，在全世界不同地区的人群中，都有许多预防性治疗成功的证据。实行结核预防性治疗面临着各种各样的困难，包括临床上的、管理上的、结构上的以及经济上的，这就需要相关部门通力合作，已经远非一个结核全国防治计划所能够涵盖。
新的治疗方案简化和缩短了预防性治疗的流程，提高了卫生系统在高危人群里面推进该措施的能力。与防治霍乱、HIV 以及其他公共传染性疾病的方式一样，必须认识到预防性治疗是结核全面防控计划的核心，并认真、切实的履行该措施。
要点梳理
1. 潜伏感染者是所有新发活动性结核患者的源头，应该把消灭结核的核心放在这部分人群上面。
2. 尽管 50 年来治疗潜伏感染者的效益和效费比已经被充分认识，然而现行的流行病学政策却忽略了这一点。
3. 许多临床上的、行政上的以及政策上的限制妨碍了预防性治疗的推行。
4. 在高危人群中可以识别出由潜伏感染者进展为活动性结核的患者，对于那些最有可能从预防性治疗中获益的人群，应该常规进行相关检查以明确诊断并进行危险分层。
5. 针对潜伏感染者的新方案可以简化、缩短预防性治疗的疗程，并能够提高患者的依从性。

来源：丁香园

jimmy5308

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ChangLJ

谢谢老师的分享，周围正好有这样的同事，需要这方面的知识。

ph1ph2ph3

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ph1ph2ph3

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胡子

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yuecaoe

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jcyyhlb

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