如何做到3+2=2？且看我葵花宝典
作者 ：张立国（SIFIC玫瑰园）
导言1929年Fleming发现青霉素，这一划时代的发现拯救了数以亿计的感染患者。随后，科学家又发现和人工合成了多种抗菌药物，抗菌药物对人类社会发展的贡献是不言而喻的。随着时代的车轮滚滚向前，抗菌药物日益广泛的使用又给人类的生存带来了巨大的威胁和挑战，甚至可能会出现感染患者“无药可用”的尴尬局面。为了避免这种尴尬局面的出现，国际社会联手对抗菌药物的使用进行规范，对滥用进行整治。国家卫计委也先后多次出台抗菌药物管理的规范性文件，对抗菌药物的使用进行整治。抗菌药物的应用涉及到临床各个科室，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药的关键。正确使用抗菌药物预防手术部位感染就是抗菌药物管理的重要内容之一。如何正确使用抗菌药物预防手术部位感染呢，且看我的葵花宝典：3R2D and 2M。
3R：
Right time—正确的时间：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
Right antibiotics—正确的抗菌药物：心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术等经皮肤的手术，通常选用针对金黄色葡萄球菌的药物，如一代和二代头孢菌素。胃肠手术、肝胆手术、妇产科的Ⅱ或Ⅲ类切口手术应选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗菌药物，如一代、二代头孢菌素或头霉素类，必要时也可加用甲硝唑。对头孢菌素过敏者，针对金黄色葡萄球菌可选用克林霉素、万古霉素和去甲万古霉素。针对革兰阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对于MRSA检出率较高的医院，人工心脏瓣膜置换术和人工关节置换术可使用万古霉素和去甲万古霉素预防手术部位感染。氟喹诺酮类的预防应用需严加限制。
Right patient—正确的患者：清洁切口手术通常不需要预防用药，但在下述情况应预防使用抗菌药物：①手术范围大、手术时间长、污染机会多。②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术者。③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下和营养不良等患者。清洁-污染手术和污染手术通常需要预防使用抗菌药物。污秽-感染手术患者使用抗菌药物不属于预防用药范畴。老年人和儿童应考虑其药代/药动的特点和患者自身的特点选择适宜的抗菌药物预防性使用。
2D：
Dose—剂量：手术部位感染预防使用抗菌药物给予常规的治疗剂量即可，不需要额外加大剂量。具体剂量根据药物说明书和患者的具体情况而定。
Duration—疗程：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
2M：
maximal clinical outcome—最大预防效果。
minimal collateral damage—最小药物副作用。
3R和2D的贯彻和落实是实现2M的先决条件。
葵花宝典之3R、2D、2M我已经简单为您做了介绍，不知道您是否已经领略到其中的奥秘？ 3R+2D=2M，听起来不可思议，但只要认真贯彻3R、2D精神，规范落实3R、2D措施，最终一定会实现完美的2M结果。3R+2D=2M，这是一个可以实现的等式！
尽管规范的围术期预防性使用抗菌药物对预防手术部位感染有着极其重要的作用，但是我必须提醒您，抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
“史上最严”抗菌药物管理规定已经实施3年有余，国家卫计委于2015年7月也颁布了《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，那么让我们做个调查看一看，您医院的外科医师围术期预防性使用抗菌药物规范吗？相关职能部门对预防使用抗菌药物进行有效的监督了吗？围术期抗菌药物管理的难点又有哪些呢？
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作者：张立国（承德医学院附属医院）
审稿：韩玲样
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发表于 2015-12-21 17:40
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发表于 2015-12-22 07:58
