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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
标准要求 资料部门：院感
4-20 医院感染管理与持续改进
4-20-1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配 自评分
4-20-1-1 依据《医院感染管理办
法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 【Ｃ】各项指标符合要求： C
1、有医院感染管理委员会，每年召开工作会议不少于四次，有会议记录或会议简报
2、有独立的医院感染管理部门，负责医院感染管理工作
3、医院感染管理部门负责人为从事感染管理专业不少于2年的专职人员，具备副高及以上专业技术职称。按每250张实际床位配备1名专职人员，并由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成
4、感染管理专职人员均具备临床工作经历，在本岗位工作1年以上者具有岗位培训证书，每年参加本专业继续医学教育培训不少于16学时
5、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，针对科室特点开展感染控制工作
6、有上述组织的工作制度与职责
7、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据医院实际及上级部门医院感染相关要求，明确工作重点，制定工作实施计划，并落实
8、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行
【B】符合“C”，并：
1、有对院科两级医院感染管理工作计划及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施
2、对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容
【A】符合“B”，并：
1、三级医院感染组织机构健全，感染管理部门有学科建设计划，人才梯队结构合理，满足临床需求
2、无重大医院感染责任事件
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发表于 2015-12-10 08:53
发表于 2015-12-10 09:49
