侵袭性真菌感染病例分析

纤手素琴

近期去合肥召开了检验微生物的一个年会，其中安徽医科大学第一附属医院李家斌教授进行了《侵袭性真菌病诊断及其经验型治疗》的报告。作为我以前是不怎么关注真菌的，因为毕竟我们医院临床分离的真菌不做药敏，见的也少。而且临床的医师对真菌专业的真的太少了。自从成为了真菌的版主，哦哦，偶一看真菌就两眼放光哈。不过听了李教授的课以后，俺也涨姿势了！晚上在宾馆还哼哧哼哧的试着用手机跟大家分享，结果默默的敲了很多字，均没有传上来，哭晕啊！言归正传，现在大家来看一个真菌感染的病例：

患者：男，56岁，瓣膜置换术后，住ICU，高热15d。
送检及药敏情况：先后双份2次血培养为溶血葡萄球菌（同一次对左氧氟沙星的药敏不一致）及大肠杆菌（两次双份对亚胺培南耐药）。
治疗情况：左氧氟沙星+万古霉素5d，体温仍然在39℃左右，然后用左氧氟沙星+万古霉素+头胞哌酮舒巴坦5d仍然为39℃高热；再左氧氟沙星+万古霉素+替加环素5d仍然为39℃高热；此时患者一般情况较差，肺部听诊未闻及干湿啰音，床边胸片示多发的斑片状影。

欧欧，对这个病例，大家怎么看？
大家先讨论下，明天且看下回分解。分析有理有据的俺给您加分！
昊爱无限提醒各位老师：8楼有楼主的解答。9楼又有人站出来提问，欢迎各位老师继续讨论！

纤手素琴

再补充点：该病人既往(未做瓣膜手术前)用激素，但是未使用抗菌药物。

黑旋风

可能是肺部真菌感染可能性比较大。白细胞多少？

黑旋风

肺部CT是不是有：“晕轮征”、“卫星”病灶和“新月征”，如果有，是曲霉病的CT特征性标志！

黑旋风

心脏彩超做的结果如何？是不是有赘生物？

纤手素琴

黑旋风 发表于 2015-12-8 17:13
肺部CT是不是有：“晕轮征”、“卫星”病灶和“新月征”，如果有，是曲霉病的CT特征性标志！

黑旋风老师真是专家
嘿嘿
您提到的

娜姆

见于高热抗菌药物治疗无效，发热原因是一般细菌和植入物生物膜的可能性比较小。
既往(未做瓣膜手术前)用激素，胸片示多发的斑片状影，抗菌药物治疗史来看肺部真菌感染的可能性比较大。
可以进一步完善痰液的病原微生物检查。
关注痰液的性质，口腔粘膜等情况。

纤手素琴

首先已知得病人特点如下：1、发烧；2、胸片满肺斑片状影；3、病人状态极差，在ICU，各种导管；4、病程中多次使用激素，但未使用抗菌药物；5、听诊无干湿啰音
ICU真菌感染多发是白色念珠球菌，其高危因素是：长期使用抗菌药物和插管，需根据阳性症状、阳性指征和阳性实验室判断进行综合考量
该病人兼顾考虑白色念珠球菌和曲霉，对症治疗49天后痊愈出院。

肺克不克肺

纤手素琴 发表于 2015-12-14 08:51
首先已知得病人特点如下：1、发烧；2、胸片满肺斑片状影；3、病人状态极差，在ICU，各种导管；4、病程中多 ...

有几点疑问：
1.双份血培养表葡，双份血培养大肠。如果是这样我要怀疑它这个血培养的标本采样质量了。
如果是大肠，且泰能耐药，要考虑是什么原因。因为如果大肠耐药可能是CRE，那么喹诺酮+舒普深能否搞定存疑。且没有真菌感染的证据，仅仅是抗菌药物治疗无效？
2.如果患者既往史是健康人群，无免疫缺陷、无激素使用使，我对念珠菌病有疑问？
3.您写对症处理后痊愈出院，这个对症处理是如何做的？兼顾白念曲霉是如何做的？
要是有图和具体的病例情况就好了

纤手素琴

郁闷中落寞 发表于 2015-12-16 16:54
有几点疑问：
1.双份血培养表葡，双份血培养大肠。如果是这样我要怀疑它这个血培养的标本采样质量了。
...

1.最终该医生按照考虑白念，但是不排除曲霉，使用抗真菌治疗后病情缓解并最终治愈，所以我认为根据临床考虑是真菌感染应该是正确的
2.如果患者既往史是健康人群，在免疫力低下的时候也有可能会真菌感染，上次那个专家讲的是真菌感染的特征就是没有明显的特征，但是在临床治疗无效的时候有时候需要考虑；
3.对症处理当时老师讲课的时候说到了，结果后来自己整理的时候觉得记忆上有模糊，所以不敢写出来了
老师真是专家，碰上我这种半桶水现学现卖的，就看出来了

肺克不克肺

纤手素琴 发表于 2015-12-26 11:07
1.最终该医生按照考虑白念，但是不排除曲霉，使用抗真菌治疗后病情缓解并最终治愈，所以我认为根据临床考 ...

您过奖了，我不敢当。临床病例有很多时候回顾性的分析和在当时有限的条件下的思路是完全不同的。
可能有限的治疗和检查随着病情的进展，有的时候换成谁都很挠头。
可是回顾性的看的时候有点马后炮了，难免会质疑多一些。
而且很多时候真菌感染的依据是不容易确定的，病理的结果绝大部分都没有。有的话当然更好了。

纤手素琴

郁闷中落寞 发表于 2015-12-27 15:44
您过奖了，我不敢当。临床病例有很多时候回顾性的分析和在当时有限的条件下的思路是完全不同的。
可能有 ...

昨天我们在办公室也在讨论关于真菌诊断的问题，就是出现什么样子的临床特征可能提示可能是真菌感染了，其实真的是很挠头啊
有个专家说过，没有什么特征的也许就是真菌，您觉得呢？

肺克不克肺

纤手素琴 发表于 2015-12-30 11:51
昨天我们在办公室也在讨论关于真菌诊断的问题，就是出现什么样子的临床特征可能提示可能是真菌感染了， ...

您客气了。您说的这个话是有道理的。但是很多时候也是基于这个原因导致抗真菌用的比较泛滥，尤其是用氟康唑预防所谓的念珠菌感染。真菌的指证确实目前没有什么特别好的办法。