重视抗生素耐药现状，个体化抗感染治疗 第九届“今日之声”重症感染高峰会报道

黎卫士

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                                                                     “今日之声”重症感染高峰会议北京会场与会专家合影

         经验性抗感染治疗之“正确”与“充分”谈

                                 陈佰义教授

         纵观抗感染药物发展历史，自1929年起发现青霉素，抗生素治疗至今已近百年。但在救治患者的同时，不得不面对细菌耐药的严峻挑战，并无哪种药物或治疗方案能够经验性地治疗所有感染，因此亟需重视抗菌药物的合理使用。

        抗生素治疗的基本原则包括：1、选择正确;2、剂量充分;3、应用及时;4、联合局部病灶控制。而在优化抗生素药物临床应用策略中，最核心的问题是如何将抗感染治疗做到正确和充分。

       夯实基本，正确选择抗生素

        为进一步提高抗生素选择的正确性，需要临床医师不断培养两方面的能力。一方面，强化个体化评估病原体的能力，将抗感染治疗做到有的放矢。包括①掌握不同感染部位的常见病原体流行病学特征;②选择能够覆盖病原体的抗感染药物。③从病原学角度认识感染性疾病。另一方面，需要培养评估耐药性的能力，做到到位而不越位，为患者提供正确的治疗策略。通过以上两方面的评估，同时参考病情的严重程度共同做出正确的临床决策。

        其中药物选择的基本原则：1)抗菌谱合适;2)组织穿透性良好;3)耐药性不高;4)安全性高。包括药物本身、制剂、工艺及杂质等;5)费用/效益比。治疗失败或发生不良反应导致再治疗花费更高。

        保证剂量，进一步避免抗生素治疗失败

        在选择正确药物后，如何保证治疗疗效?有研究显示，抗生素治疗失败的原因之一即为治疗剂量不足，因此如何保证治疗剂量充分，也需要给予足够重视。

        很多病理生理情况会对药物浓度产生影响

        1、分布容积(Vd)增加。重症患者出现全身性炎症反应(SIRS)导致内皮损伤和毛细血管渗漏，体液进入血管外第三间隙，造成低血压或休克症状。此时临床医师会给予大量液体复苏，从而分布至间质液，导致Vd增加。对于水溶性抗生素来讲，随着间质容量增加，Vd显著增加。因此，多数重症患者在治疗开始前几日存在低抗生素暴露。澳大利亚Lipman教授的多项研究证实，水溶性抗生素Vd改变显著，有必要使用高于推荐剂量的负荷和维持剂量以便快速达到治疗所需血药浓度，发挥药物应有作用。

        2、低蛋白血症。重症患者出现低蛋白血症将导致高蛋白结合类抗生素游离组分增加，从而导致药物被肾脏排出，不能达到有效的治疗浓度。而低蛋白血症在临床并不少见，BMJ杂志发表的一项研究数据显示，约40%重症监护患者基线白蛋白水平低于25 g/L。因而，要关注高蛋白结合率抗生素在低蛋白血症患者中的应用，可能会带来治疗失败的风险。

        3、肾脏清除增加(ARC)。该情况常见于重症但血肌酐正常的患者当中，常见于年轻(<55岁)患者的创伤、脓毒症、烧伤、恶性血液病及胰腺炎等。而肌酐清除率与药物清除率存在一定线性关系，当患者肌酐清除率≥130 ml/min时，或为低剂量的潜在原因，提示需要更高剂量抗生素。

        4、心排出量升高。虽然并无研究证实心排量与药物清除间的直接相关性。但随着患者病情好转，心排出量会随之增高，导致重要组织灌注增加，从而药物清除量增加。

        5、急性肾损伤。任何肾脏灌注的减少都可能造成急性肾损伤，导致抗生素清除减低，应适当降低抗生素剂量以确保治疗性暴露而非中毒性暴露。不过对于治疗窗宽、多通道排泄及非中~高肾脏排泄比例的抗菌药物在发生轻度急性肾损伤时不必大幅度减少剂量。

        6、肾脏替代。抗生素清除依据肾脏替代治疗(RRT)方法和方式的不同有较大变化，理想的抗生素给药方案应根据患者情况及RRT方法和情况从而个体化选择。

        7、关注特殊部位感染。其中肺炎是一类重要的感染性疾病，需要考虑抗生素的组织穿透性，同时重视ELF和巨噬细胞对组织穿透性的影响;而重症脓毒症和脓毒性休克时，肝功能衰竭可能降低药物代谢和清除。

        对于上述情况的具体对策包括：当面临患者分布容积增加时，需要增加水溶性抗生素的负荷剂量;当肾脏清除增加时，需要增加给药频率来解决低剂量暴露的问题;面临严重的低蛋白血症(≤25 g/L)时，高蛋白结合率抗生素需要增加给药频率;出现肾脏替代时，希望达到基于药物浓度监测的个体化给药;面临高最低抑菌浓度(MIC)病原体导致的感染时，通过增加剂量±延长输注时间±增加给药频率的方式，达到应有的药效动力学指标。

        细菌对抗生素敏感性下降

        有研究将从ICU与普通病房分离出的菌株进行对比，结果显示在ICU分离出的菌株的MIC值均高于普通病房分离的菌株，同时经过抗生素治疗后的MIC不断向折点靠近。当面临高MIC的情况，如何保证能够预示临床药效学的指标T>MIC?需要通过增加抗生素剂量、增加给药频率和延长输注时间。

        因此，面临患者复杂多变的病理生理变化、药物的药代动力学变化及细菌的敏感性降低，抗菌药物的给药方案极具挑战。总之，耐药性在不断发展并在全球播散，合理的抗菌药物临床管理已势在必行，在耐药时代下更加呼唤抗感染治疗的个体化、多样化!

  
  碳青霉烯类药物的合理使用

  Murat Akova教授

lllecho

谢老师无私分享！！

随波其人

过了，学习学习，希望重症感染高峰会议的召开，给我们解决了工作中遇到的难题 。

999欣欣向荣

过学习了，谢谢分享。

纤手素琴

谢老师分享
根据抗生素耐药情况进行个体化医疗，是前进的方向哈

黄河之水

据抗生素耐药情况进行个体化医疗是大势所趋

LZJDTQ

谢楼主的分享，向楼主学习！

旺姆啦

谢老师分享，学习了。

张湘婷

谢前辈的无私奉献，好好学习。