葛主任感控临床实践系列讲评之四：医院相关病毒感染

gemao

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基本病情：        
      患儿8个月大，早产婴儿，28周出生，体重591g。在住院的头6个月，完成推荐的百白破、脊灰、肺炎球菌、嗜血流感杆菌B和乙肝的免疫接种。经皮下隧道中心静脉置管作为长期静脉通路。因为有严重的慢性肺部疾病、继发性肺动脉高压，行气管切开。手术过程顺利，没有明显并发症。气管切开后立即给予呼吸机通气。
        
        术后第7天，床旁护士发现患儿体温39.2摄氏度，气管内有黄色分泌物，增加呼吸机FiO2。体检发现患儿嗜睡，气管切开连接呼吸机，气管切口周围没有红肿或液体渗出，没有流涕，结膜没有伤害。两侧肺部呼吸音对称、相等，没有弥漫性湿罗音，无心脏杂音，腹部膨胀，毛细血管充盈时间5秒。护士与主治医师沟通，提醒她患儿的状态变化。


问题：

• 作为临床感控人员，该患儿的病情考虑什么？
• 该患儿的病变部位在哪里？需要考虑除原发疾病之外的哪些疾病？
• 需要哪些检查可以明确诊断？
• 与临床医生一起查房，需要提醒临床医生注意哪些情况？
  

本文重点需要从病毒感染方面考虑。

• 发热提示感染性疾病状态，气管分泌物增加和氧需求增加，说明病灶在下呼吸道。
  
• 除了肺炎之外，此早产儿的鉴别专断还应考虑导管相关血流感染、坏死性肠炎，在这类易感人中，两种疾病都是常见病。
• 尽管最近接受气管切开手术，没有明显手术部位感染的证据。
• 根据临床、实验室、和放射学的发现，此病例符合CDC呼吸机相关肺炎的监测定义。
  

        在通气病人中，病人身体的正常菌落、通过医务人员污染的手传播其他致病菌、从感染病人以及家庭成员或探视者的飞沫传播得来的致病菌均可造成患者肺部感染。在ICU中，一般造成肺炎的细菌致病原包括MSSA、MRSA、革兰阴性菌、肠杆菌科细菌、非典型嗜血流感杆菌、口腔厌氧菌和流行的致病菌。病毒性致病原仅占医院相关性肺炎的20%，但在每年冬季，要特别考虑。每年呼吸道合胞病毒RSV 和流感流行时，探视者或医务人员无论有无感染症状，都会有增加携带病毒的可能。尽管流感和RSV是医院环境中最常见的呼吸道病毒，其他病毒也可以在医院中传播,如腺病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、冠状病毒等，流行病毒随季节变化，例如流感和RSV通常从深秋到早春、腺病毒和副流感病毒则全年流行。

        为评估此病人病情恶化、加重的可能原因，应送全血标本、全面代谢指标、和常规的细菌学培养。气管吸引物应进行革兰染色涂片，细菌厌氧菌和病毒培养，胸片和腹部平片。快速病毒检测。

病例表现 继续

• 新生儿专家和感染科顾问组织会诊专家组评估呼吸道恶化情况。
• 外周血WBC 36.8＊10 9/l，N 70%，L 20%，单核细胞10%，
• 基本代谢指标正常，肝功能中SGOT 142U/L，其他正常，
• 脑脊液和学培养阴性，开始经验型使用广谱抗菌药物治疗。
• 胸片证实：严重慢性肺部疾病伴上肺区和肺门周围肺不张改变、肺底积气 、心影扩大， 左侧胸腔少量积液，
• 腹部平片未见膈下游离气体、肠腔积气或门静脉积气等坏死性肠炎的表现。
• 快速流感监测A型流感阳性。
  

问题：

        目前患儿初步诊断病毒感染造成原有肺部疾病加重。

• 作为感控人员，对于病毒感染需要落实哪些感控措施？
• 上述处理过程中，哪项治疗应该根据检测结果进行调整？
• 患儿流感病毒从何而来？需要进行哪些调查？
  
  

        根据流行病毒对抗病毒药物的耐药性，参考CDC更新的抗病毒治疗方案，按不足1岁婴儿纠正体重后给予奥司他韦 ，启动飞沫隔离。根据病人的临床表现的严重程度，结合培养结果，临床医生及时停止了抗菌素的治疗。

        使用奥司他韦后，患儿仍需要呼吸机支持。因病人在入院后获得流感，流感病例为医院感染病例，感控团队开始关注，并落实一些措施防止医院内传播。



        为预防流感在病房内向其他病人传播，所有疑似或确诊流感的病人都应采取飞沫隔离。CDC目前推荐在产生气溶胶的操作时采取空气隔离，如支气管镜、吸痰气管内吸引和拔管、活检、心肺复苏和气道开放式吸引时。其他预防传播的策略包括病人单间隔离，或把实验室确诊的流感病人集中在一个房间，尽可能减少房间之间转运；病人佩戴外科口罩，减少打喷嚏、咳嗽时限制飞沫传播。在非通气病人，特别强调接触病人前后用肥皂-水或含乙醇擦手剂进行手卫生。

        本病例中，孩子的父母被问及最近密切接触人员的患病情况。孩子的母亲在几天前有咽喉疼痛，快速链球菌监测阳性，接受其医生注射治疗。病人同病区的42个当班医务人员中，2人报告近期有“上呼吸道感染症状”，1人报告近期有流感样症状。一些医务人员承认带病工作。限制带病的探视者和医务人员是预防住院病人暴露于常见致病原的重要策略，如从呼吸道和皮肤上的细菌、病毒。医务人员带病工作让病人处于感染风险。一些医院要求有上呼吸道症状的医务人员如果最近24小时内没有发热可以工作，但在进入病人房间或距离病人3英尺以内需要佩戴外科口罩，直到他们症状缓解。更严重的流感样症状工作人员，可能需要到机构中职员健康服务部门进行检查，评估他们是否可以暂时脱离病人护理工作。医务人员可能携带流感病毒的问题使情况更加复杂。数据显示，无症状的流感感染占感染病例的30%，在症状发作一周前，流感病毒开始排放，流感病毒通常在症状缓解后减少排放，但完全缓解长达10天。

        疑似或确诊流感病人的、有流感病并发症高危风险、对家庭成员或密切接触者、没有当季流感疫苗接种者，应考虑使用抗病毒药物预防。另外，PPE使用不充分、未接种疫苗的医务人员也是服用抗病毒药物的对象，但这不能保证个体不得病或不传播流感病毒。

        预防流感的最好方法是预防接种，无论病人还是他们的父母，都应该接受当季流感疫苗接种。在美国，健康的成年人流感疫苗接种率不足40%。本病例中个，42个医务人员中有13人没有接种，包括近期有流感样症状的医务人员。不足2岁的儿童和有慢性疾病的孩子都是流感并发症的最高风险人群，流感也会造成既往健康儿童高发。CDC推荐对所有6个月-18岁儿童，>50岁的成年人和处于高危合并症的人员进行流感疫苗接种。2010年将此建议扩大到所有超过6个月的人群，无论是否存在危险因素。

结果
        患儿通气功能越来越严重，心脏功能出现恶化，尽管使用最大支持，最终死亡。尸检发现与流感病毒性肺炎一致。

太湖福音

感谢老师提供的病例：
作为临床感控人员，该患儿的病情考虑什么？考虑医院获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎,有气关切开和呼吸机使用7天的易感因素。
该患儿的病变部位在哪里？需要考虑除原发疾病之外的哪些疾病？：因该是肺部和血液。
需要哪些检查可以明确诊断？：肺部CT，支气管镜下吸痰送检，送检血培养。
与临床医生一起查房，需要提醒临床医生注意哪些情况？：提醒医护人员注意接触隔离，气管内有黄色分泌物。是否MRSA.因患者反复，慢性肺部疾病史。

tangmingfan

我试着回答一下：1、患儿主要考虑发生了呼吸机相关性肺炎。
2、感染发生的部位在气管。患儿高热，嗜睡，要考虑细菌学脑膜炎、血流相关性感染等疾病。
3、需要做的检查：血常规检查血象、将气管分泌物及血液涂片、细菌培养。
4、需要提醒医生的有：抗生素使用之前送检；洗手，防止交叉感染；观察病情变化等。
请指正，谢谢！

琥珀

我觉得除了上述各位老师的意见外，该患儿还应考虑是否有呼吸衰竭，还应做血气分析以了解病情变化

关平

路过学习了，考虑VAP、中枢神经系统感染应该方向不偏。

关平

期待老师揭开迷底——给出正确的答案来！

黄河之水

胃肠型感冒，有中枢神经系统表现   

hbfyygb

既然老师给的标题是医院相关病毒感染，我认为除了上述老师们地意见外，还要考虑儿科常见的病毒感染，流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等不能不考虑，病毒和细菌的混合感染容易被临床和院感专家忽视。

红梅伊人

1、主要考虑呼吸机相关性肺炎，也要考虑导管相关性血流感染。
2、病变部位可能在肺上，也可能在留置导管上。
3、需要进行痰培养和血培养。
4、应提醒医生看看患儿是否加大氧流量，保持呼吸道通畅。

春天木叶

可以查PCT（对病毒、真菌不敏感）、脑脊液、做血培养，明确病原菌（是病毒或是细菌），以防感染性休克。期待老师揭开迷底——给出正确的答案来！

gemao

红梅伊人 发表于 2015-12-6 22:11
1、主要考虑呼吸机相关性肺炎，也要考虑导管相关性血流感染。
2、病变部位可能在肺上，也可能在留置导管上 ...

本文主题是病毒感染，请往病毒方面考虑。

丁丁猫

肺部感染性休克，血清抗CMV IgM检查。

太湖福音

谢谢老师鼓励！如果是病毒方面感染，期待版主们分析，是否病变在中枢神经系统？

yuanyanting

已下载学习，作为院感新手，我将持续关注各位老师的跟帖，从中汲取院感知识。

兰兔

非常实用的学习资料，期待更多的好帖

cyj_M5eD5

1、要考虑发生了呼吸道感染---呼吸机相关性肺炎。
2、感染发生的部位在肺部---病毒性感染？
3、全血送检、将气管分泌物及血液涂片、细菌培养加药敏。
4、保持呼吸道通畅，加强支持治疗。
5、落实各项消毒隔离措施，加强手卫生，观察病情变化等。

jdzyya

该患儿病毒感染引发原有肺部疾病加重，作为感控人员：
1、要保持室内空气流通，每日开窗通风2次，医护人员如果有呼吸道感染的要避免接触患儿，禁止探视，，同时做好手卫生及周围环境的清洁消毒工作，避免交叉感染。吸痰时，严格无菌操作。
2、根据血培养和呼吸道分泌物涂片和培养结果，及时调整抗生素的使用；患儿SGOT 142U/L，需要查心肌酶谱，同时密切观察病情，防止病毒引起心肌损害。
3、流感病毒来源考虑新生儿室的医护人员及工人、探视人员，对相关人员进行流行病学调查采样。

纤手素琴

VAP？
得明确是细菌感染还是病毒感染，明确了才能对症治疗。
出现了嗜睡和精神不佳等还要考虑是否有了神经系统感染？
期待老师的下一回分解

简单

1、病毒感染比细菌感染更难控制，首先要检查科室是否有流感等症状的医务人员，若有，应限制接触病人。对此病人也应进行隔离治疗。并进行环境与物表的消毒工作。加强手卫生工作。抗生素应用应调整。病毒来源是医务人员或者使用的器械如呼吸机等。

浅墨

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