这篇柳叶刀上的感控文献，涵盖了感控的整个架构系统，值得一读！

缭绕

【感控文献】The Lancet: 医院感染预防相关的医院组织、管理和架构：系统综述和专家共识

Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus

Summary

Despite control efforts, the burden of health-care-associated infections in Europe is high and leads to around 37000 deaths each year. We did a systematic review to identify crucial elements for the organisation of effective infection-prevention programmes in hospitals and ten key components for implementation of monitoring. 92 studies published from 1996 to 2012 were assessed and ten key components identified: organisation of infection control at the hospital level; bed occupancy, staffing, workload, and employment of pool or agency nurses; availability of and ease of access to materials and equipment and optimum ergonomics; appropriate use of guidelines; education and training; auditing; surveillance and feedback; multimodal and multidisciplinary prevention programmes that include behavioural change; engagement of champions; and positive organisational culture. These components comprise manageable and widely applicable ways to reduce health-care-associated infections and improve patients' safety.

总结

尽管在感染控制方面作了诸多努力，在欧洲医疗保健相关感染的疾病负担仍较重，导致每年约3700人死亡。我们进行系统性综述，以发现在医院组织有效预防感染项目的重要因素及监督实施关键环节。我们评价了1996-2012年发表的92项研究，发现了10个重要因素：在全院水平组织实施感染控制；病床使用率、工作人员、工作量、配备应急护士；材料和设备是否容易获得及最佳人体工程学；合理使用指南；教育与培训；审核；监督与反馈；多模式和多学科预防方案，包括行为改变；引入竞争机制；积极的组织文化。这些因素包含了可控和广泛适用的方法，以减少医疗保健相关感染和保障患者的安全。

在全院水平组织实施感染控制

7项研究包括医院组织的评估，并显示在急性护理医院的有效控制感染项目必须包括护理工作人员、经过感染控制专门培训的医师、微生物的支持，以及数据管理支持。一项研究提供了工作人员/病床比率的数据，并指出每250张病床一名护士为最大比例。虽然基于以前数据的优先选定这个阈值，研究表明，降低此比例将影响医院感染（HAI）率的降低。

虽然证据的质量为中级，但执行的容易程度和欧盟范围内接受程度较高，原因是调查显示感染控制护士与床位之比已经建立，如PROHIBIT调查。

对架构和过程指标评估包括常规检查监测、预防方案和感染暴发的数量，每年审查人员配备、目标和充足的预算分配。

病房使用率和工作量

为了保证病房使用率未超过其设计和配备的容量，一线医护人员的工作量必须进行相应地调整，应急护士和医生的数量应保持在最低限度以上。有5项研究显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的传播及感染与病床使用率有关，而且有7项研究显示这也与低的工作人员配备率和低的护士/患者比率相关联。3项研究报道，提高固定医护人员的数量，以及护士/患者比率可减少HAI。一篇文献表明手卫生依从性差与低的人员配置水平有关，另一篇则显示与高工作量相关。有一项研究指出工作时间长与医院感染率的上升相关，另一项研究则显示MRSA感染与高工作量相关。是否在不同病房按需求配备相应的应急护士，被确定为血流感染的潜在风险，尤其是重症监护病房的导管相关性血流感染。

人员配备水平是医院感染的危险因素，其证据水平为高，中级证据包括床位使用率、工作量和高的应急护士配备率。执行的容易程度被评为中级，多限于预算、专科护士的缺乏，以及人力资源管理的不足等方面。由于国家医疗保健系统经济方面的挑战，欧盟范围内的适用性被评为中级。

对架构和过程指标评估包括日常评估平均床位使用率、一线工作人员的数量和应急护士的配备比例。

材料、设备和人体工程学

    洗手液分发器直接出现在医护人员视野里，以及手卫生设备在医疗护理现场，都提高整体的手卫生。手卫生设施难以获得令医护人员感到无奈。一种简易的袖珍型洗手液分发器，将提高麻醉医生的手卫生。当医生开始为一个符合隔离标准的病人写处方时，电子提醒（弹出窗口）的出现，将提升开具隔离措施的医嘱。商品化的中央静脉导管置管包合并选用合适的植入材料，有助于减少中央导管关血流感染发病率。

证据被评为中级，执行的容易程度和欧盟范围内的适用性也被定为中级。潜在的财政紧张可能会影响最佳设备的提供。定期审核，例如检查洗手液，肥皂和一次性使用毛巾的可获得性，被定为一个过程指标。

指南的使用、教育和培训

40家医院的1158医护人员表示，他们知道手卫生国家指南的更新，然而通过美国国家审计的访查，只有不到一半的医院执行这些建议。尽管强烈建议这样做，医生对插入中心静脉导管的最大无菌屏障的隔离措施表现出低的依从性。在之前没有接触到标准化的操作流程的情况下，出台新指南作为多模式干预政策的一部分，有助于改善手卫生和降低导管相关尿路感染的发病率。护士比医生，以及儿科重症监护病房比成人重症监护病房对指南的态度更为积极。

基于专家自己的经验，证据被评为中级，执行的容易程度和欧盟范围内的适用性都被评为高级。

定期审查当地指南的可获得性，以及教学计划的内容是否以最新的文献为基础，将被定为结构和过程指标的考核内容。

团队导向和任务导向的教育和培训

床边教学作为多模式干预、模拟训练和医师实际操作培训研讨会的一部分，降低了导管相关性血流感染的发病率。多学科小组基于兴趣去关注感染预防项目是至关重要的，并且有助于提高手卫生依从性和降低医院感染发病率。定性研究显示，尽管正式训练是有效的，但个人经验对于感染预防来说更为重要，而使用基于逻辑推理的传统方法的策略被认为是不太可能改善手卫生的。

关键环节的证据被评为高级，但执行的容易程度由于潜在的障碍被评为中级，如财政紧张或缺乏教学经验。专家组强调，多模式和多学科策略涉及各级医护人员，要求有良好的领导和沟通能力。欧盟范围内的适用性被评为高级。

教育和培训项目，应进行审核，与时俱进，并考虑到当地的障碍和行为。教育和培训应当包括知识测试、能力评估，或者两者相结合。


审核的标准化

审核和个人反馈改进了之前的插入导管过程指标。日常审核作为集束预防呼吸机相关性肺炎的策略之一，以及提供肺炎发病率每周一次的反馈，可减少呼吸机相关性肺炎的病例数量。通过在新生儿科对手卫生和导管护理进行内部审核，凝固酶阴性葡萄球菌菌血症病例减少。审核以同行和匿名反馈的形式进行评估，有效地改善了普遍的预防措施，并使用一个涵盖范围广的护理实践检查表，降低7％的全因医院感染患病率。

证据和执行的容易程度均被定为中级，主要原因为潜在的财政紧张、有限的人力资源，以及缺乏领导和沟通能力。欧盟范围内的适用性被评为高级。

确定的结构和过程指标为完成审核数量的统计，以及定期评估检查表是否违反当地和国家的指南。


前瞻性监测、反馈和网络

医院感染、中央导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染和手术部位感染发病率的降低，与加入德国医院感染监测系统（KISS）有关。加入荷兰监测网络（PREZIES）4到5年的医院，医院感染发病率减少。超过5年的时间，在法国ReAct网络监测下的35间重症监护室导管相关血流感染有所减少。一项定性研究探讨监测和反馈对当事人的重要性，并发现它们对于目标为呼吸机相关性肺炎的感染控制项目的执行影响较大。

证据被评为中级，执行的容易程度和欧盟范围内的适用性被评为中级。潜在的执行障碍包括领导能力的缺乏，对人力资源监测的限制，以及感染控制是一个低优先级。因为不是每个国家都有一个既定的监测网络，欧盟范围内的应用受到限制。

对建立了监测的病房的数量和类型进行定期测量和评估，包括提供反馈给医护人员的策略，被确定为过程指标。此外，还有人建议将参与国内和国际监管计划增加到医院管理议程中。


多模式策略和工具的发展

有20项研究显示多模式策略有助于改善手卫生。一些积极的项目包括有主张的领导人和竞争机制。有2项研究使用了积极强化的想法：在一项研究中显示，当医护人员被发现正确遵守手卫生规范时，将会被给予巧克力棒或糖果；在另一项研究中，产品营销原则被应用于鼓励医护人员从一系列的工具中选择适合自己的干预措施。有几个被确定为影响手卫生的因素，如：洗手液的可获得性、榜样、个人的责任感和情感参与。

8项研究调查了多模式策略对于减少导管相关性和中央导管相关性血流感染的作用和效果。定量研究有7项，定性研究有1项，都报道了外周静脉血管相关的行为改变的因素。所有的干预研究都采用了多模式方法，在不同水平的集束或全面程序中进行了定义和改进。3项研究主要聚焦于导管插入这方面，一项研究强调导管插入和护理，另一项着重于导管护理。所有7项定量研究显示了在中央导管相关性血流感染方面的改善情况。4项研究也提供了关于程序指标的数据。

两项研究声称呼吸机相关肺炎显示出，当该方案是由一个多学科工作组制定，过程严密监控，以及一个所有利益相关者都参加的结构良好的商业计划时，多模式预防策略是成功的。

通过使用基于正向偏差原则的策略包，MRSA感染人数减少了，这是感染控制每一个利益相关者的责任。

确定的结构指标为预防方案应对预定义清单进行定期复查，预定义清单应包括多模式、地区封锁和行为改变的方面。一个重要的方案指标是活动的测评，比如手卫生依从性或医疗程序的操作情况（例如，导管插入和护理、护理通气患者和导尿管的放置）。结果指标，如导管相关性尿路感染、中央静脉导管相关血流感染、医院感染和呼吸机相关性肺炎，也应进行衡量。


竞争机制政策的定义和引入

4项研究引入竞争机制，作为全面和多模式干预策略的一部分。一个到位的竞争机制，对实施一种新的技术是有帮助的，但改进措施需要行为变化时，应引入一个以上的竞争机制。

关键环节的证据被评为高级，但由于不利的工作文化和缺乏领导能力可能使竞争机制的工作复杂化，执行的容易程度被评为中间级，并且合适的个人在一家医院是难以识别的。因为一个竞争机制的活动空间的概念可能被当地文化干扰，欧盟范围内的适用性也被评为中间级。

预防方案描述一线工作人员如何能在执行过程中被纳入，以及在干预进度会议议程中列入竞争机制的名字，被确定为结构和过程指标。


形成积极的组织文化

医护人员认为，接受培训和教学反馈以及实施安全作业规程的管理支持，可以改善对推荐的护理实践的依从性。遵守准则是由知识、信仰、动机和职业道德来影响的。经理人的口头与书面承诺和他们对病人安全问题的日常支持之间的矛盾产生负面影响。成功的领导者是面向解决问题的，而且注重培养临床优秀的文化。在高负荷情况下，缺乏管理支持会引发不可控的感觉。专业团体之间的交流可能是最佳实践的障碍或依从性的推动者。员工参与到被视为压倒性的或紧张而混乱的情况中时，医院领导能力与知识、态度以及预防MRSA的自我报告的实践有关。教育和领导的参与将改善手卫生，同时，同龄人的压力和榜样也很重要。干预方案的成功与否，对不同专业团体的感知是不同的，应考虑到感染控制措施的设计。

积极的组织文化的影响的证据被评为高级。因为工作文化难于改变，特别是缺乏领导能力的时候，所以执行的容易程度被评为中间级。然而，欧盟范围内的适用性被评为高级，原因是障碍主要涉及到个人组织，而且积极的组织文化的例子可以从很多地方找到。

专家组发现，组织文化可以通过个人水平的工作满意度调查问卷来测评，或通过病房或部门层面的医护人员的营业额和旷工情况来衡量，以及从制度层面对压力或危机管理进行评估。

来源：http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70854-0/fulltext

缭绕

这篇文献来自于湘雅医院感控小蜘蛛的微信，虽然翻译的有时有点拗口，但内容非常不错。
体制不同，国外将感控，将医疗质量视作生命，视作经济来源动力，所以这里关于人员配置、工作量、材料工程、文化等等，都是单个感控科层面无法解决的，需要医院的高层去解决。所以我们常常会觉得无法得到支持。
路漫漫修远兮，那种境界是另一个体制下才能实现的理想状态，而我们能做的只是培训、监测

大白73

已下载，谢谢老师的分享，让我们感控人长了见识。

小雨点儿

人员合理配置、设备充足配置、规范的系统监测、教育培训系统化、优秀的组织文化都是对感染预防控制密切相关的。

lllecho

已下载，谢谢老师的分享

长江流域

已下载，谢谢老师的分享。

洋葱头

下载学习了，谢谢老师的分享

木木沙

作为院感人，学习了，谢谢老师的分享。

1995薰衣草

缭绕 发表于 2015-11-29 21:30
这篇文献来自于湘雅医院感控小蜘蛛的微信，虽然翻译的有时有点拗口，但内容非常不错。
体制不同，国外将感 ...

太赞同老师的观点了。我们学知识，只是看看

鱼丸

谢谢老师分享的资料，诚如老师所说，体制不同，我们只有做好培训、监控，用数据说话，见缝插针的开发领导层，经过不懈努力尽量让感控高端起来

zfrht

长见识了，谢谢老师提供的资料！

梦烟（依然93）

谢谢老师分享！路过学习了。

碧空万里

路过学习了，谢谢老师的分享

lyluoxiuhua

非常感谢老师的分享！我们自己能做什么就做什么——多做培训、监测！

jcyyhlb

下载学习了，谢谢老师的资料分享。

长江流域

路过学习了，谢谢老师的分享

一颗颗迷茫的心

谢谢老师的分享！学习了！

海的女儿

由于各国对卫生事业的投入比例不同，相对国外的感控是主动干预主动监测，我国相对比较被动。在国家层面对感控的投入微乎其微（仅对疾控），都是各家医院自己解决，领导重视感控，则相对投入较多，领导不够重视则很难开展。这样的文章应该让卫计委、医院领导多看看，感控人只能是学习学习开拓眼界了。

LZJDTQ

详细资料，谢谢楼主的分享，向楼主学习！

紫萍子

老师分享的文章很值得拜读！手卫生是一项需要长期坚持做的感控措施！我们能坚持的只有培训培训再培训！监测监测再监测，改进改进持续改进！